趙偉豐，紹軍進，孫大新

(東陽市人民醫(yī)院，浙江 東陽 322100)

心臟微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、患者痛苦程度低等優(yōu)勢得到迅速發(fā)展，但是手術(shù)的風(fēng)險仍然比較大，會對患者的血流動力學(xué)指標產(chǎn)生影響，同時會影響患者的預(yù)后[1]。右美托咪定具有近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜效果，臨床應(yīng)用效果佳[2]。本文觀察右美托咪定對心臟微創(chuàng)手術(shù)患者血流動力學(xué)指標的影響，以期為臨床麻醉提供參考依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2015年1月至2017年6月于我院就診并擬行微創(chuàng)二尖瓣置換術(shù)88例，納入標準：擇期行二尖瓣置換術(shù)患者，年齡18～70歲，體重45～90 kg，ASA Ⅱ或Ⅲ級。排除標準：急診手術(shù)、既往有心臟手術(shù)史，術(shù)前發(fā)生心源性心肌梗死除外，本次研究均征得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會及患者的同意，并與患者簽署知情同意書；所有患者按入院先后順序編號，采用隨機數(shù)字表分為觀察組與對照組各44例；觀察組：男26例，女18例，年齡27～74歲，平均(36.84±4.68)歲；心功能分級：Ⅱ級22例，Ⅲ級20例；對照組：男27例，女17例，年齡29～71歲，平均(37.16±4.26)歲，心功能分級：Ⅱ級24例，Ⅲ級18例。2組患者在性別、年齡、心功能分級等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

術(shù)前半小時給予所有患者肌肉注射0.1mg/kg鹽酸嗎啡與0.3mg東莨菪堿，患者面罩吸氧，建立外周靜脈通道，觀察組患者靜脈輸注0.5ug/kg右美托咪定，持續(xù)時間10min，麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚2mg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg、咪達唑侖0.1mg/kg、舒芬太尼5ug/kg，后于右頸內(nèi)靜脈穿刺并置管。對照組患者靜脈微量泵注等量生理鹽水，麻醉維持：2%七氟醚吸入，0.5ug/kg·h舒芬太尼持續(xù)靜脈注射，間斷注射順苯磺酸阿曲庫銨維持肌肉松弛，體外循環(huán)期間使用人工心肺機吹入七氟烷維持麻醉，BIS為40～50。

1.3 觀察指標

觀察2組患者插管后(t1)、劈胸骨(t2)、體外循環(huán)前(t3)、體外循環(huán)后(t4)、拔管后(t5)的血流動力學(xué)指標心率(heart rate,HR)、平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)，并觀察2組患者的鎮(zhèn)靜效果、術(shù)后譫妄、術(shù)后認知功能；鎮(zhèn)靜效果采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分標準[3]評價，共6分，分數(shù)越高，鎮(zhèn)靜效果越好；術(shù)后譫妄采用譫妄分級量表DRS評估[3],共11項，總分30分，分數(shù)越高，譫妄越嚴重；術(shù)后認知功能采用簡易智能量表MMSE評估[3]，包括5個方面，總分30分，分數(shù)越高，認知功能障礙越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS22.0處理數(shù)據(jù)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者各個時點血流動力學(xué)指標對比

2組各時點HR和MAP的重復(fù)測量方差分析結(jié)果見表1。經(jīng)簡單效應(yīng)分析，與t1時比較，2組患者t2～t5時HR水平均顯著升高(P<0.05)；與t1時比較，對照組患者t2～t5時MAP水平均顯著升高(P<0.05)，觀察組患者t2～t5時MAP水平均無顯著變化(P>0.05)；而觀察組患者t2～t5的HR、MAP均顯著低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者各個時點血流動力學(xué)指標對比

2.2 2組患者鎮(zhèn)靜效果對比

觀察組患者鎮(zhèn)靜評分顯著高于對照組(P<0.05)，術(shù)后譫妄評分 、術(shù)后認知功能評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

3 討論

心臟病患者的心臟微創(chuàng)手術(shù)會影響血流動力學(xué)指標[4-5]。因此，治療時要盡量穩(wěn)定患者的血流動力學(xué)，減少不良反應(yīng)。心臟手術(shù)期間操作和體外循環(huán)的過程中均可使患者出現(xiàn)強烈的應(yīng)激反應(yīng)，可能會對機體造成重大損傷[6]。良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物可緩解患者緊張、焦慮、不安等多種術(shù)前應(yīng)激反應(yīng)，可降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生[7]。以往通過監(jiān)測患者血流動力學(xué)參數(shù)，醫(yī)師根據(jù)經(jīng)驗使用麻醉藥并追加劑量以維持麻醉的深度，存在一定的局限性。研究發(fā)現(xiàn)反映麻醉深度的指標對于指導(dǎo)術(shù)中麻醉藥物使用有重要意義[8]。近年來，麻醉監(jiān)測技術(shù)在不斷的提高，使麻醉過程更為迅速、平穩(wěn)是實施心臟手術(shù)的關(guān)鍵。

表2 2組患者鎮(zhèn)靜效果對比

右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)痛、利尿、抗焦慮的作用，并且不會產(chǎn)生呼吸抑制，具有近似于自然睡眠的鎮(zhèn)靜效果，術(shù)中血流動力學(xué)更為穩(wěn)定，蘇醒期更為平穩(wěn)[9]。本文觀察右美托咪定對心臟微創(chuàng)手術(shù)患者血流動力學(xué)指標的影響，結(jié)果：2組患者t1時HR、MAP水平對比差異不顯著，無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組患者t2、t3、t4、t5時HR水平顯著高于t1時(P<0.05)；觀察組患者的HR、MAP均顯著低于對照組(P<0.05)；觀察組患者的t5時鎮(zhèn)靜評分顯著高于對照組(P<0.05)；觀察組患者鎮(zhèn)靜評分顯著高于對照組(P<0.05)，術(shù)后譫妄評分、術(shù)后認知功能評分顯著低于對照組(P<0.05)。研究結(jié)果表明，右美托咪定可以維持血壓穩(wěn)定，減少麻醉與手術(shù)導(dǎo)致的血壓波動，這可能是因為右美托咪定能夠減少中樞腎上腺能神經(jīng)釋放，降低患者血內(nèi)的兒茶酚胺水平，導(dǎo)致體外循環(huán)血管收縮反應(yīng)降低，從而使血流動力學(xué)穩(wěn)定。心臟手術(shù)后患者譫妄與認知功能障礙發(fā)生率高于其他手術(shù)，同時麻醉藥物的使用也會對患者術(shù)后譫妄與認知功能障礙造成影響。本研究中右美托咪定的使用患者術(shù)后譫妄與認知功能障礙評分較低，提示右美托咪定能夠減少患者術(shù)后譫妄與認知功能障礙發(fā)生率[10]。

綜上所述，右美托咪定能夠穩(wěn)定心臟微創(chuàng)手術(shù)患者血流動力學(xué)指標，鎮(zhèn)靜效果良好，具有臨床推廣價值。