章小妹，林 晨

(浙江醫(yī)院，浙江 杭州 310013)

留置導(dǎo)尿術(shù)常用于尿潴留、麻醉、休克及各類(lèi)手術(shù)前后患者的尿量觀察。住院患者中約有15%～25%需要行留置導(dǎo)尿[1]，可分為短期留置導(dǎo)尿(≤2周)和長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿(>2周)[2]。為保持膀胱逼尿肌的張力，常對(duì)導(dǎo)尿管進(jìn)行夾閉與開(kāi)放交替訓(xùn)練，這種訓(xùn)練膀胱功能的方法在1936年首次被提出[3]。近年有研究發(fā)現(xiàn)[4-5]，拔管前夾管訓(xùn)練對(duì)拔管后排尿功能無(wú)影響；也有研究[6]認(rèn)為拔管前行夾管訓(xùn)練可能延長(zhǎng)導(dǎo)尿管留置時(shí)間，引起膀胱過(guò)度擴(kuò)張及其他并發(fā)癥[7]。本研究通過(guò)搜索近十年國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的相關(guān)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)進(jìn)行Meta分析，比較短期留置導(dǎo)尿患者拔管前夾管訓(xùn)練與持續(xù)開(kāi)放引流對(duì)排尿功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究對(duì)象 置管時(shí)間≤2周的短期留置導(dǎo)尿患者。

1.1.2 研究設(shè)計(jì)類(lèi)型 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，中文、英文文獻(xiàn)。

1.1.3 干預(yù)措施 觀察組：拔管前行夾管訓(xùn)練。對(duì)照組：置管期間及拔管前持續(xù)開(kāi)放引流尿液。

1.1.4 效果評(píng)價(jià)指標(biāo) 首次排尿成功；首次排尿時(shí)間；尿路感染；重置管；尿潴留。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(非RCT)；(2)重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；(3)原始數(shù)據(jù)模糊、不完整或無(wú)法轉(zhuǎn)化利用的文獻(xiàn)；(4)會(huì)議論文及尚未見(jiàn)刊的文獻(xiàn)；(5)患有膀胱器質(zhì)性疾病、脊髓中樞神經(jīng)疾病，尿道畸形、尿路感染等泌尿系統(tǒng)疾病；(6)動(dòng)物試驗(yàn)、個(gè)案。

1.2 檢索方法

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EBSCO、CINAHL、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、維普信息資源系統(tǒng)(VIP)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)等數(shù)據(jù)庫(kù)中2007年1-12月符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。中文檢索以“導(dǎo)尿”、“尿管”、“膀胱”、“拔除”、“夾閉”、“訓(xùn)練”為檢索詞。英文檢索以“urinary catheter” 、 “bladder”、 “clamping” 、 “training”為檢索詞。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名評(píng)價(jià)員根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立完成文獻(xiàn)檢索，瀏覽文獻(xiàn)題名和摘要。提取整理納入研究的基本信息、研究設(shè)計(jì)類(lèi)型、觀察組與對(duì)照組的基本情況等。如意見(jiàn)不統(tǒng)一，則由第三位研究員仲裁。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Cochrane Handbook推薦的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)完成對(duì)納入研究的評(píng)價(jià)。包括隨機(jī)分配方法、隱藏分組、盲法、結(jié)果評(píng)估中的盲法、不全結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)、選擇性報(bào)告結(jié)果、其他偏倚來(lái)源7個(gè)方面。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)量資料用均數(shù)差(MD)表示，計(jì)數(shù)資料用相對(duì)危險(xiǎn)系數(shù)(RR)及其95%的可信區(qū)間(CI)表示。采用Ⅰ2評(píng)價(jià)異質(zhì)性，若P>0.1，Ⅰ2<50%認(rèn)為納入研究間具有同質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型，若P<0.1， Ⅰ2>50%認(rèn)為納入研究存在異質(zhì)性，則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般資料

初步檢索出相關(guān)文獻(xiàn)15461篇，經(jīng)逐層篩選后最終納入16篇RCT文獻(xiàn)，中文文獻(xiàn)12篇，英文文獻(xiàn)4篇。共納入對(duì)象3932例，觀察組1986例，對(duì)照組1946例，時(shí)間為1～7天。其中9 篇RCT的證據(jù)等級(jí)為“A”，7篇RCT的證據(jù)等級(jí)為“B”，多數(shù)研究在盲法實(shí)施上存在不足，有3篇文章的隨機(jī)分配方法不清楚。納入研究的一般資料見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般資料

注：①排尿成功②尿路刺激征③舒適性④首次排尿時(shí)間⑤尿路感染⑥重置管⑦尿潴留⑧住院時(shí)間⑨首次排尿量

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 首次排尿成功 有6個(gè)[8-10,16,20,22]研究納入Meta分析。各研究間具有異質(zhì)性(P<0.001，Ⅰ2=83%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。Meta分析結(jié)果顯示：2組首次排尿成功無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[RR=1.08，95%CI(0.99，1.18)，P=0.082]。見(jiàn)圖2。

圖2 2組短期留置導(dǎo)尿患者首次排尿成功情況的Meta分析

2.2.2 首次排尿時(shí)間 有9個(gè)[4,12-16,18-19,22]研究納入Meta分析。各研究間有異質(zhì)性(P<0.001，Ⅰ2=83%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。Meta分析結(jié)果顯示：2組首次排尿時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[WMD=0.09，95%CI(-0.11，0.30)，P=0.371]。見(jiàn)圖3。

圖3 2組短期留置導(dǎo)尿患者首次排尿時(shí)間情況的Meta分析

2.2.3 尿路感染 有5個(gè)[4,9,11,17,19]研究納入Meta分析。各研究間無(wú)異質(zhì)性(P=0.831，Ⅰ2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。Meta分析結(jié)果顯示：2組尿路感染無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[RR=1.12，95%CI(0.83，1.52)，P=0.461]。見(jiàn)圖4。

圖4 2組短期留置導(dǎo)尿患者尿路感染情況的Meta分析

2.2.4 重置管 有8個(gè)[11-12,14,16-18,20,22]研究納入Meta分析。各研究間無(wú)異質(zhì)性(P=0.412，Ⅰ2=3%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。Meta分析結(jié)果顯示：2組重置管無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[RR=0.82，95%(0.56,1.19)，P=0.301]，見(jiàn)圖5。

圖5 2組短期留置導(dǎo)尿患者重置管情況的Meta分析

2.2.5 尿潴留 有4個(gè)[9,11,12,21]研究納入Meta分析。各研究間異質(zhì)性小(P=0.113，Ⅰ2=50%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。Meta分析結(jié)果顯示：2組尿潴留無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[RR=0.8，95%CI(0.51，1.23)，P=0.302]。見(jiàn)圖6。

圖6 2組短期留置導(dǎo)尿患者尿潴留情況的Meta分析

3 討論

3.1 國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀

留置導(dǎo)尿夾管訓(xùn)練從1936年提出后廣泛應(yīng)用于臨床。研究表明[23]拔除導(dǎo)尿管前行夾管訓(xùn)練能鍛煉膀胱功能，促進(jìn)排尿功能恢復(fù)，減少拔管后相關(guān)并發(fā)癥。然而，2009年美國(guó)疾病預(yù)防控制中心(Centers for Disease Control and Prevention,CDC)發(fā)布的導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染防治指南認(rèn)為對(duì)圍手術(shù)期等短期留置導(dǎo)尿患者拔管前行夾管訓(xùn)練可能存在潛在感染風(fēng)險(xiǎn)[24]。隨后有研究[4-5，17]發(fā)現(xiàn)拔管前夾管訓(xùn)練對(duì)拔管后排尿功能無(wú)影響。目前，對(duì)留置導(dǎo)尿的護(hù)理尚未有統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，在臨床中引入最佳證據(jù)仍是臨床工作者面臨的巨大挑戰(zhàn)[25]。

3.2 研究結(jié)果分析

本次Meta分析顯示，短期留置導(dǎo)尿患者在拔管前是否行夾管訓(xùn)練，對(duì)拔管后首次排尿成功、首次排尿時(shí)間、尿路感染、重置管、尿潴留等方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。而且在夾管過(guò)程中護(hù)士、患者及照顧者需定時(shí)夾閉尿管并定時(shí)開(kāi)放，否則易引起膀胱過(guò)度充盈及排空后造成缺血再灌注損傷。這不僅增加了護(hù)士、照顧者的工作量及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)不利于隨時(shí)觀察尿量、尿色、性狀，以便掌握病情的變化。故本研究認(rèn)為拔管前夾管訓(xùn)練對(duì)于改善患者排尿功能意義不大，對(duì)短期留置導(dǎo)尿患者不建議行夾管訓(xùn)練。

3.3 本研究的局限性及建議

3.3.1 局限 本文納入的文獻(xiàn)中大部分研究未明確說(shuō)明分配隱藏與盲法的應(yīng)用情況；部分納入文獻(xiàn)在研究過(guò)程中樣本量不足，隨機(jī)化程度不高；本文只檢索了中、英文文獻(xiàn)，可能存在文獻(xiàn)收錄不全導(dǎo)致的發(fā)表偏倚；在效果評(píng)價(jià)指標(biāo)方面，反映膀胱功能的如殘尿量監(jiān)測(cè)方面，納入文獻(xiàn)中僅有1個(gè)[8]包含該指標(biāo)，無(wú)法提供可靠的數(shù)據(jù)及對(duì)比。

3.3.2 建議 在以后的研究設(shè)計(jì)中進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，嚴(yán)格按照RCT的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行隨機(jī)分組；在效果評(píng)價(jià)指標(biāo)中增加膀胱殘尿量、膀胱內(nèi)壓等具體反映膀胱恢復(fù)功能的項(xiàng)目等。