許 波 曾云英 楊東群

1.廣東省惠州市婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心產(chǎn)科，廣東惠州 516001；2.廣東省惠州市中心人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣東惠州 516001

前置胎盤(pán)是產(chǎn)科常見(jiàn)妊娠晚期急重癥，其中風(fēng)險(xiǎn)性最高的為兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)[1]。患者往往有剖宮產(chǎn)史，再次妊娠時(shí)因胎盤(pán)附著于上次手術(shù)切口，導(dǎo)致胎盤(pán)植入，妊娠及分娩時(shí)易誘發(fā)大出血、凝血功能障礙，嚴(yán)重威脅著產(chǎn)婦的生命安全[2]。對(duì)于產(chǎn)后出血，為徹底止血，臨床主要采用切除子宮的方法治療[3]。但對(duì)于大多數(shù)女性，切除子宮喪失生育能力無(wú)法接受，會(huì)給女性造成重大的心理傷害。若保守治療，可能要面臨錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)時(shí)機(jī)的風(fēng)險(xiǎn)，增加死亡率。因此，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)于兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并產(chǎn)后大出血患者具有重要臨床意義[4]。本研究選擇惠州市中心醫(yī)院產(chǎn)科及我院接收的68例兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并產(chǎn)后大出血患者作為研究對(duì)象，探討患者手術(shù)時(shí)機(jī)，并觀察其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月～2018年1月惠州市中心醫(yī)院及我院接收的68例兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并產(chǎn)后大出血患者作為研究對(duì)象，根據(jù)治療方法的不同分為對(duì)照組35例和觀察組33例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有孕婦均經(jīng)手術(shù)確診為兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)；均行剖宮產(chǎn)手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有心肝腎等其他重大疾病者；合并妊娠高血壓、糖尿病者；凝血功能?chē)?yán)重障礙者。對(duì)照組患者年齡29～42歲，平均（35.3±6.1）歲；孕周28～34周，平均（30.79±3.72）周；孕次1～3次，平均（2.16±0.42）次；產(chǎn)婦類(lèi)型：初產(chǎn)婦5例，經(jīng)產(chǎn)婦30例；胎盤(pán)植入：是22例，否13例；胎盤(pán)粘連：是22例，否12例。觀察組年齡30～37歲，平均（34.9±6.8）歲；孕周27～34周，平均（31.02±3.57）周；孕次 1～3次，平均（2.12±0.37）次；產(chǎn)婦類(lèi)型：初產(chǎn)婦8例，經(jīng)產(chǎn)婦25例；胎盤(pán)植入：是19例，否14例；胎盤(pán)粘連：是22例，否11例。兩組患者的一般臨床資料（年齡、孕周、孕次、產(chǎn)婦類(lèi)型、胎盤(pán)植入、胎盤(pán)粘連等）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)照組剖宮產(chǎn)后立即行子宮切除術(shù)，觀察組進(jìn)行保守治療失敗后再行子宮切除術(shù)。觀察組患者在剖宮產(chǎn)后向?qū)m體注射20U縮宮素（規(guī)格：1mL：10U，H32025280，南京新百藥業(yè)股份有限公司）+250μg卡前列素氨丁三醇注射液（注冊(cè)證號(hào)：H20070251，規(guī)格：1mL：250μg，法瑪西亞普強(qiáng)制藥公司）。宮腔塞填紗條或?qū)m腔球囊填塞壓迫止血、子宮動(dòng)脈結(jié)扎并觀察出血情況，若出血量＞1000mL則行子宮切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)出血量：切除前出血量和總出血量。（2）輸血情況：全血、血細(xì)胞懸浮液、新鮮冰凍血漿、凝血酶復(fù)合物。（3）手術(shù)情況：手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間和抗生素使用時(shí)間。（4）并發(fā)癥：泌尿系損傷、切口感染、盆腔感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用軟件SPSS22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)出血量及輸血情況比較

觀察組切除前出血量和總出血量均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。35例對(duì)照組患者中，接受血細(xì)胞懸浮液者29例，接受新鮮冰凍血漿輸注者35例，接受凝血酶原復(fù)合物輸注者21例；33例觀察組患者中，接受血細(xì)胞懸浮液者31例，接受新鮮冰凍血漿輸注者33例，接受凝血酶原復(fù)合物輸注者30例。研究組新鮮冰凍血漿輸注量明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)出血量及輸血情況比較分析

2.2 兩組患者手術(shù)情況比較

觀察組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者的術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間和抗生素使用時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況分析（±s）

表2 兩組患者手術(shù)情況分析（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d） 抗生素使用時(shí)間（d）對(duì)照組（n=35） 215.48±77.54 4.06±1.14 8.16±2.81 7.25±2.42觀察組（n=33） 272.35±81.45 3.87±1.34 8.07±2.85 7.19±2.50 t 2.950 0.631 0.131 0.101 P 0.004 0.530 0.896 0.920

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況分析

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為9.09%，低于對(duì)照組患者的14.29%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)是最為兇險(xiǎn)的妊娠晚期產(chǎn)科急重癥，患者主要表現(xiàn)為產(chǎn)后大出血與高胎盤(pán)植入率，增加了產(chǎn)婦死亡風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。臨床治療產(chǎn)后大出血最為安全和有效的方法為子宮切除術(shù)。大量臨床研究顯示[7-9]，兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)是子宮切除術(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以往對(duì)于兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并產(chǎn)后大出血患者多數(shù)直接行子宮切除術(shù)。但是，心理學(xué)調(diào)查研究顯示[10-11]，因行子宮切除術(shù)而喪失生育能力的女性，不僅形成生理創(chuàng)傷，而且難以彌補(bǔ)的心理創(chuàng)傷嚴(yán)重影響女性的日常生活。因此，孕產(chǎn)婦及家人對(duì)于直接行子宮切除術(shù)不予接受，往往先選擇保守治療，且保守治療在臨床也取得一定效果。但大量臨床實(shí)踐證實(shí)，保守治療要求具有較高的手術(shù)技術(shù)等客觀條件，如若手術(shù)不及時(shí)同樣會(huì)增加產(chǎn)婦死亡風(fēng)險(xiǎn)[12]。有臨床學(xué)者主張對(duì)于兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并產(chǎn)后大出血患者先行保守治療，治療失敗后再行子宮切除術(shù)[13]。為探討子宮切除手術(shù)時(shí)機(jī)和臨床療效，本文選擇惠州市中心醫(yī)院產(chǎn)科及我院接診的兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并產(chǎn)后大出血患者進(jìn)行研究。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況分析[n（%）]

分析患者的手術(shù)出血量結(jié)果顯示，先進(jìn)行保守治療再行子宮切除術(shù)的患者切除前出血 量 為（2876.49±467.47）mL和 總 出 血 量 為（6149.36±451.71）mL，均明顯高于剖宮產(chǎn)后立即行子宮切除的患者。剖宮產(chǎn)后立即行子宮切除患者的出血時(shí)間縮短，止血效果顯著，因此出血量大大減少。而先進(jìn)行保守治療再行子宮切除術(shù)需要耗費(fèi)一定的時(shí)間進(jìn)行止血，且由于個(gè)人體質(zhì)等原因止血效果欠佳，從而增加了出血量。

進(jìn)一步分析輸血情況顯示，給予不同治療方法的患者出血成分相似，均需輸注全血、血細(xì)胞懸浮液、新鮮冰凍血漿、凝血酶復(fù)合物。但同剖宮產(chǎn)后立即行子宮切除患者相比，先進(jìn)行保守治療再行子宮切除術(shù)的患者新鮮冰凍血漿輸注量（1645.72±256.48）mL較多，而全血、血細(xì)胞懸浮液和凝血酶復(fù)合物的輸注量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。分析其中可能的原因，先進(jìn)行保守治療再行子宮切除術(shù)的患者出血量較多，但不兩組患者出血量差異絕對(duì)值相對(duì)較小，因此，全血、血細(xì)胞懸浮液和凝血酶復(fù)合物的輸注量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。另一方面，先進(jìn)行保守治療再行子宮切除術(shù)的患者患處需進(jìn)行切開(kāi)和縫合兩次，增加了手術(shù)時(shí)間。本文研究結(jié)果顯示，先進(jìn)行保守治療再行子宮切除術(shù)的患者手術(shù)時(shí)間為（272.35±81.45）min，相比剖宮產(chǎn)后立即行子宮切除患者時(shí)間（215.48±77.54）min有所延長(zhǎng)，剖宮產(chǎn)后立即行子宮切除連續(xù)性更強(qiáng)。綜合分析，失血量增加和手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，導(dǎo)致了先進(jìn)行保守治療再行子宮切除術(shù)的患者新鮮冰凍血漿輸注量的增加。

此外，先進(jìn)行保守治療再行子宮切除術(shù)雖然手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，出血量增加，但通過(guò)輸血治療，失血情況改善，輸血量在一定程度上彌補(bǔ)了血液損失。且其并發(fā)癥總發(fā)生率低9.09%，醫(yī)療技術(shù)逐漸進(jìn)步，清潔的醫(yī)療環(huán)境和及時(shí)補(bǔ)血操作降低了并發(fā)癥發(fā)生率。住院時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間和抗生素使用時(shí)間等并未增加，因此，并未增加產(chǎn)婦手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。此研究結(jié)果符合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道和臨床實(shí)踐應(yīng)用[14-15]。

綜上研究，兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并產(chǎn)后大出血患者剖宮產(chǎn)后先進(jìn)行保守治療，失敗后再行子宮切除術(shù)，不會(huì)增加產(chǎn)婦風(fēng)險(xiǎn)，且如保守治療成功可顯著減少患者傷害，因此，應(yīng)當(dāng)在產(chǎn)后大出血時(shí)先行保守治療，并密切監(jiān)控患者出血量，若止血效果較差則及時(shí)行子宮切除術(shù)。