郭長(zhǎng)安 秦 靜 伏 旭 李培武

蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅蘭州 730030

改革開(kāi)放以來(lái)， 隨著我國(guó)工業(yè)化進(jìn)程的發(fā)展，創(chuàng)傷特別是交通及生產(chǎn)而引發(fā)的群死群傷事件已成為我國(guó)一個(gè)極其嚴(yán)重的醫(yī)學(xué)和社會(huì)問(wèn)題[1]。 來(lái)自臨床的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示， 我國(guó)14～40歲人群的最大死因是創(chuàng)傷[2]。 簡(jiǎn)稱為PTC（primary trauma care）培訓(xùn)項(xiàng)目是屬世界衛(wèi)生組織世界性的培訓(xùn)項(xiàng)目[3]。于2004年開(kāi)始國(guó)際初級(jí)創(chuàng)傷救治委員會(huì)提出了這個(gè)定義[4]，后期在世界各地推廣開(kāi)來(lái)。意義在于規(guī)范交通及生產(chǎn)事故，自然災(zāi)害等情況下的緊急救治工作，盡可能地使傷殘率和病死率降到最低[5-6]。本院急診科和麻醉科的醫(yī)師已經(jīng)接受了初級(jí)創(chuàng)傷救治項(xiàng)目的培訓(xùn)，進(jìn)而可以對(duì)其他人員進(jìn)行培訓(xùn)。

臨床急癥及麻醉教學(xué)中多采用旁觀形式教學(xué)，即就是學(xué)生基本上是一個(gè)旁觀者，無(wú)法直接投入救治中。 這種陳舊的講授模式阻礙了醫(yī)生診治水平的， 對(duì)學(xué)習(xí)創(chuàng)新能力的培養(yǎng)無(wú)從談起[7]。PTC模式的特點(diǎn)是通過(guò)模擬災(zāi)難處理、現(xiàn)場(chǎng)練習(xí)等形式加強(qiáng)動(dòng)手操作。我國(guó)的西部地區(qū)醫(yī)療水平落后，交通不便利，很多外傷患者很難在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，轉(zhuǎn)至等級(jí)較高的醫(yī)院就診更是難上加難。我院PTC 培訓(xùn)的目的主要是加強(qiáng)我院周邊下級(jí)醫(yī)院的創(chuàng)傷診治水平，使創(chuàng)傷救治實(shí)施在基層。

培訓(xùn)后對(duì)培訓(xùn)成績(jī)加以對(duì)比，從而探索更好的培訓(xùn)方法，為突發(fā)事件中的身處落后西部的傷者提供第一時(shí)間的有效創(chuàng)傷處理措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年1月開(kāi)始，我院急救中心對(duì)194例急診及麻醉醫(yī)師分批進(jìn)行了培訓(xùn)及培訓(xùn)前后PTC理論、技能操作和模擬現(xiàn)場(chǎng)演練考試；2015年我院急救中心對(duì)2013年培訓(xùn)的189例（其中5例缺席）急診及麻醉醫(yī)師再次進(jìn)行了PTC培訓(xùn)，培訓(xùn)前后行PTC理論、技能操作和模擬現(xiàn)場(chǎng)演練考試。

1.2 授課方法

由蘭州大學(xué)第二醫(yī)院已經(jīng)取得了初級(jí)創(chuàng)傷救治教學(xué)資格的人員作為培訓(xùn)老師，從理論授課、技能操作和模擬現(xiàn)場(chǎng)演練三個(gè)方面進(jìn)行培訓(xùn)。

1.2.1 理論授課 在講授急救理論的同時(shí)，配合病案教學(xué)，即以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)，主動(dòng)地對(duì)病歷進(jìn)行分析做出決定。培訓(xùn)后對(duì)學(xué)員進(jìn)行理論考試，對(duì)比考試前后的成績(jī)差異。

1.2.2 技能操作 具體操作培訓(xùn)內(nèi)容包括開(kāi)放氣道、頸椎固定、胸外按壓、人工呼吸、轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)應(yīng)用、除顫儀的應(yīng)用，環(huán)甲膜穿刺、氣管插管、胸腔穿刺排氣術(shù)及閉式引流術(shù)、多發(fā)肋骨骨折的胸廓固定、止血包扎、四肢骨折固定和軸向滾動(dòng)翻身；PTC培訓(xùn)強(qiáng)調(diào)對(duì)上述操作的熟練掌握，培訓(xùn)后對(duì)學(xué)員進(jìn)行每項(xiàng)操作考試，考試總分為100分，除氣管插管及深靜脈穿刺每項(xiàng)各占10分外，其余各項(xiàng)占8分，考試平均成績(jī)以60分為及格，對(duì)比考試前后成績(jī)差異。

1.2.3 場(chǎng)景演練是最貼近實(shí)際的訓(xùn)練，當(dāng)醫(yī)護(hù)人員接觸某一例創(chuàng)傷患者，首先要將患者搬離損傷環(huán)境，中斷進(jìn)一步損傷和救援人員的傷亡。這就要求必須在 2～ 5min內(nèi)依次以 A（氣道）、B（呼吸）、C（循環(huán)）、D（神經(jīng)功能障礙）、E（暴露全身從頭至足底檢查）的先后次序進(jìn)行處理。重點(diǎn)培訓(xùn)學(xué)員以主要器官系統(tǒng)進(jìn)行主要矛盾為重點(diǎn)的救治能力。具體操作：A：氣道管理。 患者意識(shí)清楚，語(yǔ)言流暢說(shuō)明氣道通暢，可以在問(wèn)診中了解到受傷情況。如發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)不清、不能言語(yǔ)、呼吸困難、口唇發(fā)紺。說(shuō)明存在呼吸道梗阻。氣道損傷的可能性極大。意識(shí)不清的患者發(fā)生氣道梗阻的常見(jiàn)原因是舌后墜，同時(shí)，意識(shí)不清的患者胃內(nèi)容物反流后容易誤吸，導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生。此時(shí)在初步排除頸椎損傷的前提下立即進(jìn)行舉頦／托頜，清除口腔異物，放置口咽或鼻咽通氣管，放置氣管插管，以改善通氣，防止誤吸。在上述操作前如無(wú)法確定是否有頸部損傷時(shí)，首先要保護(hù)好頸椎，此時(shí)需要改善通氣的傷者接受環(huán)甲膜穿刺改善通氣是較好的治療措施。B：呼吸與通氣。對(duì)氣道、呼吸節(jié)律、呼吸頻率、口唇及指端顏色和指脈氧飽和度行再一次觀察和評(píng)估，如有異常，立即采取有效措施對(duì)引起異常的原因進(jìn)行處理。比如：對(duì)張力性氣胸及大量的血?dú)庑匦行厍淮┐膛艢饧耙鳌⑦B枷胸固定、關(guān)閉開(kāi)放性氣胸。對(duì)存在呼吸衰竭者最好行氣管插管，若不具備氣管插管條件，建議行環(huán)甲膜穿刺。C：循環(huán)管理。對(duì)氣道、呼吸和供氧情況再一次做出評(píng)估，同時(shí)對(duì)心率、血壓、毛細(xì)血管充盈時(shí)間、和尿量進(jìn)行檢測(cè)，判斷有無(wú)休克發(fā)生。控制活動(dòng)性出血，立即查血常規(guī)、交叉配血及傳染病全套，做好輸血前準(zhǔn)備。當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，建立2條靜脈通道輸液，進(jìn)行液體復(fù)蘇，快速給予晶體液，如生理鹽水或乳酸鈉林格液2 000mL左右，如血壓檢測(cè)顯示高壓＜90mm Hg，心率＞100次/min，再給予生理鹽水或乳酸鈉林格液2 000mL。如行兩次液體復(fù)蘇后，血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定并且血紅蛋白＜7g/dL，甚至血紅蛋白持續(xù)下降，可應(yīng)考慮輸血及緊急手術(shù)，阻斷出血原因。D：神經(jīng)損傷程度評(píng)估。對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)功能做出快速評(píng)估，如對(duì)呼叫及疼痛刺激有無(wú)反應(yīng)，是否存在意識(shí)障礙，實(shí)時(shí)對(duì)患者行Glasgow評(píng)分，如果病情緊急，來(lái)不及做評(píng)分，則采用AVPU評(píng)估法來(lái)判斷神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度：A（alert）意識(shí)清楚、V（verbal response）對(duì)聲音有反應(yīng)或有語(yǔ)音應(yīng)答、P（painful response）對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)、U（unresponse）無(wú)反應(yīng)。E：全身暴露檢查：除去患者全身衣服，用視、觸、叩、聽(tīng)的順序仔細(xì)檢查受損部位。保護(hù)頸椎至關(guān)重要，盡量使用頸托固定，如果條件不允許，應(yīng)有專人予以手法固定。如果懷疑有脊柱損傷，固定及制動(dòng)極為重要。

培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員在創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)以ABCDE的順序做出快速準(zhǔn)確地判斷是初級(jí)創(chuàng)傷救治的關(guān)鍵，當(dāng)患者的病情有變化時(shí)應(yīng)再次以ABCDE的順序進(jìn)行初級(jí)評(píng)估。

1.3 觀察指標(biāo)

本培訓(xùn)從理論授課、技能操作及現(xiàn)場(chǎng)模擬演練幾個(gè)方面著對(duì)學(xué)員進(jìn)行培訓(xùn)及考核。每個(gè)項(xiàng)目在培訓(xùn)前及培訓(xùn)后分別進(jìn)行考試，各項(xiàng)目考試總分為100分，考試平均成績(jī)以60分為及格。比較培訓(xùn)前后的考試成績(jī)，以醫(yī)護(hù)人員經(jīng)培訓(xùn)后對(duì)PTC掌握程度作為指標(biāo)，對(duì)培訓(xùn)的效果做出評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 PTC理論考試

2013我院急救中心對(duì)194例急診及麻醉醫(yī)師進(jìn)行了培訓(xùn)前后PTC理論考試，2015年我院急救中心對(duì)2013年培訓(xùn)的189例（其中5例缺席）急診及麻醉醫(yī)師再次進(jìn)行了PTC培訓(xùn)，培訓(xùn)前后行PTC理論考試，總分為100分制?？荚嚻骄煽?jī)統(tǒng)計(jì)如下：首次培訓(xùn)前平均成績(jī)：（48±4.3）分，首次培訓(xùn)后平均成績(jī)：（78±12.3）分，兩年后平均成績(jī)：（61±7.5）分，兩年后再培訓(xùn)后平均成績(jī)：（85±15.9）分，各組之間兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)圖1。

圖1 兩年前及兩年后PTC理論培訓(xùn)前后考試成績(jī)比較

2.2 PTC操作考試

2013我院急救中心對(duì)194例急診及麻醉醫(yī)師進(jìn)行了培訓(xùn)前后PTC操作考試，2015年我院急救中心對(duì)2013年培訓(xùn)的189例（其中5例缺席）急診及麻醉醫(yī)師再次進(jìn)行了PTC培訓(xùn)，培訓(xùn)前后行PTC操作考試。現(xiàn)及格人數(shù)和及格率統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表1：首次培訓(xùn)前后的合格率對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=62.296，P=0.000）；首次培訓(xùn)后和兩年后再培訓(xùn)前的合格率對(duì)比：差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=27.567，P=0.000）；兩年后再培訓(xùn)前后的合格率對(duì)比，χ2=55.071，P=0.000。上述各合格率的對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 PTC操作考試中參加培訓(xùn)人數(shù)、及格人數(shù)和及格率統(tǒng)計(jì)

2.3 PTC場(chǎng)景演練考試

2013我院急救中心對(duì)194例急診及麻醉醫(yī)師進(jìn)行了PTC培訓(xùn)，培訓(xùn)前后行ABCDE流程操作考試，2015年我院急救中心對(duì)2013年P(guān)TC培訓(xùn)的189例（其中5例缺席）急診及麻醉醫(yī)師再次進(jìn)行了培訓(xùn)及培訓(xùn)前后ABCDE流程操作考試?？荚嚳偡譃?00分，每項(xiàng)占20分，考試平均成績(jī)以60分為及格。現(xiàn)及格人數(shù)和及格率統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表2：首次培訓(xùn)前后的合格率對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=77.205，P=0.000）；首次培訓(xùn)后和兩年后再培訓(xùn)前的合格率對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=35.630，P=0.000）；兩年后再培訓(xùn)前后的合格率對(duì)比，χ2=20.531，P=0.000，上述各合格率的對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.01）。

表2 PTC場(chǎng)景演練考試中參加培訓(xùn)人數(shù)、及格人數(shù)和合格率統(tǒng)計(jì)

3 討論

近年來(lái)創(chuàng)傷特別是交通及生產(chǎn)而引發(fā)的群死群傷事件已成為一個(gè)極其嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題， 所以創(chuàng)傷救治水平的高低顯得至關(guān)重要[8-11]。 初級(jí)創(chuàng)傷救治簡(jiǎn)稱PTC培訓(xùn)項(xiàng)目，是2004年國(guó)際初級(jí)創(chuàng)傷救治委員會(huì)開(kāi)始提出并推行的。意義在于規(guī)范交通及生產(chǎn)事故及自然災(zāi)害等緊急情況下的醫(yī)療救治工作，將傷殘率和病死率盡可能地降到最低。我國(guó)西北部地區(qū)的教育相對(duì)落后，人民群眾的收入普遍較低，醫(yī)療資源相對(duì)缺乏。急救醫(yī)師，特別是基層的急救醫(yī)師對(duì)創(chuàng)傷急救的知識(shí)相對(duì)缺乏。這就導(dǎo)致了部分患者不能及時(shí)有效的得到治療。蘭州大學(xué)第二醫(yī)院肩負(fù)著西部地區(qū)很大一部分傷者的救治及進(jìn)修教學(xué)任務(wù)。所以探索一個(gè)適合我院乃至西部地區(qū)的創(chuàng)傷救治教學(xué)方法是當(dāng)務(wù)之急。

初級(jí)創(chuàng)傷救治培訓(xùn)是以世界衛(wèi)生組織《初級(jí)創(chuàng)傷救治手冊(cè)》為教材，是我國(guó)衛(wèi)生部所委托的醫(yī)院與國(guó)際初級(jí)創(chuàng)傷救治委員會(huì)合作開(kāi)辦的培訓(xùn)項(xiàng)目。PTC培訓(xùn)的重點(diǎn)是應(yīng)用規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和實(shí)用化的培訓(xùn)方式，對(duì)120院前急救人員、急診科及麻醉科醫(yī)師進(jìn)行系統(tǒng)全面的培訓(xùn)。這種培訓(xùn)采用逐級(jí)放射式培訓(xùn)的方式進(jìn)行，即就是省級(jí)醫(yī)院所屬醫(yī)務(wù)人員熟練掌握相關(guān)知識(shí)后，再作為老師繼續(xù)培訓(xùn)市縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)師，最終普及到社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。

PTC培訓(xùn)從理論授課、技能操作及模擬現(xiàn)場(chǎng)演練幾個(gè)方面著手對(duì)學(xué)員進(jìn)行培訓(xùn)及考核。

PTC 教學(xué)中學(xué)員的理論水平的提高是進(jìn)一步教學(xué)的基礎(chǔ)。強(qiáng)調(diào)創(chuàng)傷救治人員在短時(shí)間內(nèi)對(duì)傷者的全身及局部狀況做出快而準(zhǔn)的判斷，同時(shí)盡快處理危及生命的創(chuàng)傷，為轉(zhuǎn)運(yùn)和后續(xù)治療贏得基礎(chǔ)的寶貴時(shí)間。但是具有扎實(shí)理論知識(shí)的醫(yī)護(hù)人員才能對(duì)傷者做到快速有效的處理。對(duì)在職醫(yī)師的理論培訓(xùn)不同于大學(xué)教學(xué)：在講授急救理論的同時(shí)，配合病案教學(xué)，即以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)，主動(dòng)地對(duì)病歷進(jìn)行分析做出決定，在教學(xué)中取得了良好的效果[12]。真實(shí)的典型案例的分析是其教學(xué)的重要途徑，配合理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，可以使進(jìn)修醫(yī)師的診治能力大大提高[13]。

在我國(guó)道路交通事故和生產(chǎn)事故所占的比例較大[14]。據(jù)統(tǒng)計(jì)創(chuàng)傷發(fā)生后的第1小時(shí)患者死亡率極高，約占總死亡人數(shù)的50%左右[15]。因此，創(chuàng)傷后的第一小時(shí)稱為“黃金一小時(shí)”。傷后早期以失血性休克、神經(jīng)源性休克為主，所以盡早的抗休克治療成為嚴(yán)重創(chuàng)傷救治成功的關(guān)鍵所在[16]。早期處理的具體操作措施包括開(kāi)放氣道、頸椎固定、胸外按壓、人工呼吸、轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)應(yīng)用、除顫儀的應(yīng)用，環(huán)甲膜穿刺、氣管插管、胸腔穿刺排氣術(shù)及閉式引流術(shù)、多發(fā)肋骨骨折的胸廓固定、止血包扎、四肢骨折固定、軸向滾動(dòng)翻身等；PTC培訓(xùn)強(qiáng)調(diào)對(duì)上述操作的熟練掌握。

場(chǎng)景演練是最貼近實(shí)際的訓(xùn)練，當(dāng)醫(yī)護(hù)人員接觸某一例創(chuàng)傷患者，首先要將患者搬離損傷環(huán)境，中斷進(jìn)一步損傷和救援人員的傷亡。這就要求必須在2 ～ 5min內(nèi)依次以A（氣道）、B（呼吸）、C（循環(huán)）、D（神經(jīng)功能障礙）、E（暴露全身從頭至足底檢查）的先后次序進(jìn)行處理，抓住主要患者及主要器官系統(tǒng)進(jìn)行以主要矛盾為重點(diǎn)的救治。

通過(guò)初次培訓(xùn)，學(xué)員的理論、技能操作以及場(chǎng)景演練考試成績(jī)?nèi)〉昧孙@著提高（P＜0.05）。

我國(guó)西部地區(qū)的醫(yī)療水平相對(duì)落后，醫(yī)療資源不平衡，基層醫(yī)務(wù)人員在診治過(guò)程中如果長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有遇到某種創(chuàng)傷患者，就會(huì)對(duì)PTC創(chuàng)傷救治的知識(shí)逐漸遺忘；急診急救科室人員的頻繁調(diào)動(dòng)會(huì)使熟練掌握PTC的人員出現(xiàn)流失。當(dāng)發(fā)生突發(fā)生產(chǎn)及交通事故時(shí)，難免對(duì)患者的治療出現(xiàn)疏漏，以致延誤病情，造成嚴(yán)重后果。蘭州大學(xué)第二醫(yī)院急診科和麻醉科醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)接受了PTC項(xiàng)目專業(yè)培訓(xùn)，進(jìn)而可以對(duì)其他醫(yī)院的醫(yī)療人員進(jìn)行培訓(xùn)。我院對(duì)兩年前培訓(xùn)過(guò)的PTC人員兩年后再次進(jìn)行理論、技能操作以及場(chǎng)景演練考試后發(fā)現(xiàn)學(xué)員的合格率雖然高于首次培訓(xùn)前，但是較初次培訓(xùn)后其合格率又出現(xiàn)明顯下降，學(xué)員們對(duì)PTC專業(yè)知識(shí)出現(xiàn)了遺忘和生疏。這是一個(gè)非常嚴(yán)峻的關(guān)系人民大眾的生命安全而必須解決的的問(wèn)題。所以我們對(duì)189名學(xué)員再次進(jìn)行了PTC方面的培訓(xùn)。培訓(xùn)后對(duì)學(xué)員合格率明顯上升（P＜0.05）。達(dá)到了初級(jí)創(chuàng)傷救治培訓(xùn)的目的?？梢?jiàn)PTC培訓(xùn)要定期重復(fù)進(jìn)行，即就是循環(huán)培訓(xùn)法。在新一輪培訓(xùn)中，可以對(duì)以前原有的知識(shí)得到更好的鞏固，學(xué)員們表現(xiàn)出對(duì)PTC各項(xiàng)急救技能有了更加熟練的掌握，在創(chuàng)傷患者的救治中思路更加清晰，搶救流程更加合理規(guī)范，同時(shí)學(xué)員們可以在學(xué)習(xí)中有所創(chuàng)新，使初級(jí)創(chuàng)傷救治工作進(jìn)行地更好。

綜上所述，PTC培訓(xùn)在提高急診及麻醉醫(yī)師的診治水平方面發(fā)揮著重要的作用，但是首次培訓(xùn)后兩年的PTC考察綜合成績(jī)下降的事實(shí)告訴我們，PTC培訓(xùn)要定期循環(huán)進(jìn)行，這樣才不會(huì)使部分醫(yī)生對(duì)專業(yè)知識(shí)產(chǎn)生生疏和遺忘。我們蘭大二院急救中心作為培訓(xùn)醫(yī)院，有義務(wù)將我們的培訓(xùn)做得更好，降低患者傷殘率及死亡率，服務(wù)于人民，貢獻(xiàn)于祖國(guó)。