李燕艷，沈冬梅，唐玉新，周曉琴，龔春霞

（鹽城市大豐人民醫(yī)院，江蘇 鹽城 224100）

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）是由一系列模擬臨床情景的考站組成，受試者在規(guī)定時間內(nèi)依次通過各個考站，對站內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)化病人進行檢察和（或）接受站內(nèi)考官的提問，提出診斷結(jié)果和處理方法，并獲得考試成績[1]。隨著在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用的成熟，OSCE也逐漸被國內(nèi)高校應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生的臨床課程考核和畢業(yè)考核，并被引入急救護理學(xué)綜合實訓(xùn)教學(xué)中，成效明顯。鹽城市大豐人民醫(yī)院護理部首次將OSCE模式引入大急救中心低年資護士危急癥護理核心能力考核中，取得較為突出的效果，報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

將大急救中心工作1至3年護士，共33人納入研究，其中男性1人，女性32人；本科學(xué)歷14人，大專19人；年齡22～26(24.03± 1.21)歲。均已通過科室的階段考核。

1.2 方法

1.2.1 成立考核小組

護理部主任任組長，護理部副主任任副組長，科護士長、大急救中心各科（120、急診科、ICU）護士長及部分重?？剖易o士長任組員，邀請危重癥臨床專家參與指導(dǎo)。

1.2.2 考核前準(zhǔn)備

(1)編制案例。選取臨床實際案例，參考仰曙芬[2]《護理專業(yè)OSCE考核指南》和張波[3]《急危重癥護理學(xué)》（第3版），考核小組成員共同完成案例編寫，案例設(shè)計體現(xiàn)患者真實就診情境，突出急危重病人搶救特點，并請臨床危重癥專家進行修改論證，案例后附問答題，如入院診斷、診斷依據(jù)、護理問題及措施等。

(2)制訂考核標(biāo)準(zhǔn)?？己私M成員制訂評價標(biāo)準(zhǔn)及實施方案，并集中討論和修改，保證各站點的評分標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。

(3)培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化病人。選擇工作能力、理解力、表演能力較強的N2護士為SP（標(biāo)準(zhǔn)化病人），對其進行培訓(xùn)，介紹病例、模擬要點，使其能熟練演繹患者的臨床癥狀、體征，并通過預(yù)演合格后方可參與。

(4)培訓(xùn)評分考官?？脊贋榭谱o士長、大急救中心各科及部分危重科室護士長，培訓(xùn)不同站點任務(wù)、評分表及如何評分，確保考評公平合理。

(5)培訓(xùn)考生。對考生進行OSCE方案輔導(dǎo)與講解說明，講解考核形式與流程，考核時的行進路線、具體要求及注意事項等，使考生做到心中有數(shù)。組織試考核，強化培訓(xùn)效果，使考生掌握考核方法，并在考核后進行了需求問卷調(diào)查。

1.2.3 考站設(shè)置

根據(jù)急危重癥專業(yè)特點和考核內(nèi)容，結(jié)合醫(yī)院臨床工作實際及專家意見，設(shè)置考站為4站（見表1），即護理評估站、護理計劃站、護理措施站、護理評價站。其中第1、2、4站為理論考站，考核方式有筆試、口述，第3考站為操作考站，在進行吸痰、心肺復(fù)蘇操作時借助模擬人進行操作，整個過程真實模擬急危重病人急診入院、突發(fā)病情變化救治的完整程序。

表1 客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試站點設(shè)置

1.2.4 考核實施

（1）考核前，考場負責(zé)人講解考試規(guī)則及流程，再次明確考試注意事項及評分規(guī)則。

（2）考場設(shè)置聯(lián)絡(luò)員2名，引導(dǎo)考生依次進入各考站。

（3）每個考站設(shè)考官3名，考試均從第1站開考，抽取案例后，依次進入考場，考官根據(jù)抽取的案例要求進行相應(yīng)的考核，完成全部考試用時20分鐘。

1.2.5 成績評定

考官根據(jù)每站制訂的標(biāo)準(zhǔn)進行評分，均為百分制?？荚嚱Y(jié)束后按照各站點權(quán)重，將成績匯總為最終成績。

1.2.6 考核評價

考核結(jié)束后以問卷調(diào)查形式調(diào)查考生對考站設(shè)置、考試難度、合理性、考試的效能進行評價。發(fā)放問卷33份，收回33份，回收率100%。

1.3 數(shù)據(jù)處理

應(yīng)用SPSS 20.0進行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以(±s)表示，計數(shù)資料以百分比表示。采用考站成績比較、難度、區(qū)分度、信度等指標(biāo)進行分析評價。組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 OSCE考核成績

本次考核中，每一站的考核成績均以百分制計分，但各站擁有不同的權(quán)重，既利于各站之間的成績比較，也不妨礙考生總體成績的計算。最終的考核成績?nèi)绫?所示。

表2 客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試各考站考核結(jié)果

2.2 OSCE考核質(zhì)量

2.2.1 信度

信度是可以反映考核題目得分一致性程度的統(tǒng)計量，本文采用常用的Cronbach's α系數(shù)來計算信度。通過SPSS軟件的分析，本次考核分?jǐn)?shù)的Cronbach's α系數(shù)為0.70。

2.2.2 難度及區(qū)分度

通過SPSS的計算和統(tǒng)計，得出本次考核中各站的考核難度在0.66到0.90之間，平均難度為0.77，各考站考核的區(qū)分度為0.51到0.69之間，平均區(qū)分度0.60。具體見表3。

表3 客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試各考站難度與區(qū)分度

3 討 論

3.1 OSCE考核設(shè)計質(zhì)量分析

本次考核從信度、考核難度、區(qū)分度三方面進行分析。首先，考核成績的Cronbach's α系數(shù)為0.70，表明各站點考核的任務(wù)一致性較高，考核成績可信，可用于考生成績的評定。其次，本次考核各站點難度在0.66～0.90，平均難度0.77，表明考核難度適中[4]。最后，各考站區(qū)分度為0.51～0.69，平均區(qū)分度0.60，區(qū)分度較高[5]，說明本次考核能較好地區(qū)分低年資護士危急癥護理核心能力的高低。

3.2 OSCE考核結(jié)果分析

本次考核的總體平均成績?yōu)?2.23。從各站點考核成績的對比來看，護理措施考站（第3站）成績（89.69±6.60）分，優(yōu)于其他考站，且理論考站與操作考站比較的t檢驗結(jié)果顯示兩者具有顯著的差異（見表4），說明考生的護理操作技術(shù)掌握程度優(yōu)于理論知識。可能原因與臨床重視急救技能的培訓(xùn)與考核有關(guān)。護理計劃站成績偏低，且考生自感該考站偏難，說明低年資護士重視技能操作，分析、解決問題的能力，理論聯(lián)系實際的能力有待提升，也為后續(xù)臨床培訓(xùn)指引了方向。

表4 操作考站與理論考站考核得分情況比較

3.3 考生對OSCE效能的態(tài)度

所有考生對于此次OSCE考核的評價內(nèi)容包括考站設(shè)置、難易度、考生對考試模式適應(yīng)度等方面。75.7%的低年資護士認為考試總體時間適中，66.7%的護士認為總體難度一般，能適應(yīng)。對考試緊張度方面，75.8%的護士認為一般，盡管經(jīng)過培訓(xùn)與試考核，但在考核時仍有21.2%考生感到很緊張，有壓力，對應(yīng)急狀態(tài)下病情評估、護理措施落實信心不足，OSCE模式的客觀、真實及可重復(fù)性，有助于提升低年資護士應(yīng)急狀態(tài)下的臨床思維及決策能力的提升。66.7%的護士認為病例符合臨床實際，33.3%的護士認為比較符合，訪談發(fā)現(xiàn)對SP的表現(xiàn)不滿意，如對創(chuàng)傷后的疼痛反應(yīng)、休克前期臨床表現(xiàn)模擬不逼真。84.8%的護士認為該考核模式有助于提升個人危急癥護理核心能力，78.8%的護士認為考核過程體現(xiàn)了公平公正，能反映客觀成績，75.8%的低年資護士認為該考核模式值得院內(nèi)推廣。

綜上所述，OSCE考核模式客觀，內(nèi)容真實?？己诵问届`活，有標(biāo)準(zhǔn)化病人參與，實踐性強。考官經(jīng)過培訓(xùn)，考評公平、公正，能客觀準(zhǔn)確的考核考生的臨床綜合能力。將該模式引入低年資護士危急癥護理核心能力考核中，對護士而言，通過考核，查找自身應(yīng)對急危重病人時，在應(yīng)急搶救、病情觀察、溝通能力及規(guī)避風(fēng)險等方面存在的不足，明確改進重點，有助于低年資護士更快適應(yīng)臨床工作。對醫(yī)院而言，在后續(xù)培訓(xùn)中，進一步完善低年資護士危急癥護理核心能力培訓(xùn)方案，提高對急危重癥病人的綜合護理能力，保障患者安全，從而提升醫(yī)院的整體服務(wù)品質(zhì)。