李閔健

【摘 要】 成人斯蒂爾病屬風(fēng)濕科較為少見的疾病，臨床上多用西藥治療，療效不盡理想。李建武教授運用中藥治療風(fēng)濕病經(jīng)驗豐富，認(rèn)為中藥治療風(fēng)濕病需仔細辨證，抓住病機，強調(diào)“觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之”的原則，以柴胡桂枝湯加減治療成人斯蒂爾病，取得良好療效。

【關(guān)鍵詞】 成人斯蒂爾病;柴胡桂枝湯;辨證論治;經(jīng)驗介紹;李建武

李建武教授為湖北中醫(yī)藥大學(xué)兼職教授，碩士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，武漢市中醫(yī)名師，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會風(fēng)濕類疾病專業(yè)委員會常委，湖北省中醫(yī)藥學(xué)會風(fēng)濕病專業(yè)委員會副主任委員，武漢市中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)會副主任委員。李建武教授從醫(yī)30余年，在風(fēng)濕病學(xué)領(lǐng)域突出中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，結(jié)合西醫(yī)學(xué)理論，將中西醫(yī)結(jié)合、內(nèi)外治法結(jié)合，治療風(fēng)濕病療效確切。

成人斯蒂爾?。╝dult onset still's disease，AOSD）是一種病因及發(fā)病機制不明的自身免疫性疾病。其臨床特征為發(fā)熱、咽痛、皮疹、淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)炎、白細胞及血小板總數(shù)增多等[1]，診斷屬于排他性診斷，臨床缺乏特異性診斷指標(biāo)，需密切隨訪排除其他疾病的可能。目前關(guān)于本病的治療，20%的患者單用非甾體抗炎藥即可控制發(fā)熱及關(guān)節(jié)癥狀，如復(fù)發(fā)或難以控制多改用或加用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑[2-3]，難治性AOSD可用生物制劑。李建武教授常用柴胡桂枝湯加減治療本病，辨證準(zhǔn)確，療效確切，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗介紹如下。

1 臨證經(jīng)驗

1.1 病屬風(fēng)濕熱痹，正虛諸邪皆生 AOSD臨床表現(xiàn)符合中醫(yī)學(xué)“熱痹”“歷節(jié)病”“痹熱”范疇。李建武教授認(rèn)為，本病屬“風(fēng)濕熱痹”范疇?；颊叱Ｒ酝飧胁檎T因，表現(xiàn)為以間歇性發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、咽痛為主;亦可因素體正氣不足、勞累、情志及飲食不節(jié)等為誘因。其病機為患者因一個或多個誘因?qū)е抡龤夂膫?，正氣欲充，御邪不能，則見間歇性發(fā)熱;肌表受邪，正邪相爭，見寒熱往來;正氣耗傷，運行不暢，濡養(yǎng)失司，經(jīng)絡(luò)受邪而不榮則為關(guān)節(jié)疼痛;氣血虛弱再受風(fēng)邪，則見皮疹;正氣耗傷日久，推動無力，血不運則生瘀，水不運則生痰，結(jié)于關(guān)節(jié)則生疼痛，結(jié)于脈絡(luò)則生結(jié)節(jié)腫脹;若痰瘀日久化熱，耗傷陰液，熱入血分，灼于上焦則見咽喉疼痛。

1.2 臨證辨證當(dāng)精，病勢須看分明 AOSD臨床表現(xiàn)復(fù)雜，李建武教授強調(diào)需要準(zhǔn)確辨證，重視經(jīng)典，認(rèn)為《傷寒論》中六經(jīng)辨證即是疾病由表及里、演進發(fā)展的變化過程，在AOSD的辨證中仍然適用但不能完全涵蓋。因此，將本病辨證分為邪犯少陽、陽明氣血虛弱、痰瘀互結(jié)、營血耗傷、陰虛內(nèi)熱等證型，以正虛、營衛(wèi)氣血失調(diào)為本，兼各證表現(xiàn)為標(biāo)，層次分明，標(biāo)本兼具。

1.3 扶正祛邪調(diào)氣血，祛燥正復(fù)痹能除 李建武教授在臨床辨證分析總結(jié)后認(rèn)為，《傷寒論》柴胡桂枝湯治療風(fēng)濕痹痛有獨特療效。柴胡桂枝湯出自《傷寒論》第146條：“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。”是小柴胡湯同桂枝湯的合方，治療AOSD時應(yīng)抓住發(fā)熱、微惡寒、肢節(jié)煩痛等癥狀。舌象隨不同證型而變化，脈多弦象?；颊哧P(guān)節(jié)疼痛難忍以致煩躁，說明邪氣已由少陽“氣分”進入少陽“血分”;氣血痹阻以致肢節(jié)煩痛;發(fā)熱微惡寒是正邪相爭、營衛(wèi)失調(diào)的結(jié)果。桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，為小柴胡湯和解少陽創(chuàng)造有利條件。桂枝湯中桂枝亦能疏通在表經(jīng)絡(luò)之邪氣，同方中祛風(fēng)除濕藥具有協(xié)同舒經(jīng)活絡(luò)之功。桂枝湯在調(diào)和營衛(wèi)，助小柴胡湯退熱的同時，亦能疏通經(jīng)絡(luò)而止痛，氣血同治，再輔以大棗、甘草，調(diào)補中州，使氣血充盈，蠲邪得力，正氣得復(fù)。小柴胡湯中柴胡、黃芩及炙甘草為本方治療風(fēng)濕病的核心藥物，柴胡入少陽，善祛經(jīng)中邪氣;黃芩苦寒，在柴胡的帶領(lǐng)下入少陽，祛少陽腑熱;炙甘草調(diào)和諸藥的同時，同黨參、大棗等健運中州，強壯正氣，防止邪氣深入傳變;半夏、生姜屬辛散之品，其燥性太過，恐傷陰氣，不利于病情恢復(fù)，故李建武教授多以防風(fēng)、秦艽一類替代，既可祛邪，亦不傷正。

1.4 氣血同調(diào)柴胡劑，隨證加減痹可通 治療當(dāng)仔細辨證，隨證加減?！靶胺干訇枴保园l(fā)熱惡寒為主，肢節(jié)疼痛，喜嘔，時有頭痛屬該藥的初起階段，治療在柴胡桂枝湯基礎(chǔ)上加青風(fēng)藤、忍冬藤、雞血藤、穿山龍等（為武漢市中醫(yī)院藤龍湯的核心藥組，對多數(shù)風(fēng)濕痹痛具有良好的祛風(fēng)除濕、蠲痹止痛功效）?！瓣柮鳉庋蛔恪保喟闅馓摪l(fā)熱之候，常見乏力，午后潮熱，納食不佳，胸中氣短，脈弦弱無力，常加用黨參、黃芪、升麻、白術(shù)等補益脾胃、升舉清陽之品，起調(diào)補中氣、甘溫除熱的作用。此外多配用仙鶴草，仙鶴草補虛平和，不易產(chǎn)生氣郁生火之弊，并具補虛強壯、清熱之功，可防補虛生火之虞，若見患者體質(zhì)屬“虛不受補”時尤為適宜?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，仙鶴草能夠抑制一氧化氮的合成，從而起到消炎鎮(zhèn)痛的作用[4]。痰瘀互結(jié)證，臨床多為有形無形之痰互見，常見關(guān)節(jié)腫痛、淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)活動不利及捆綁感，多配以桃紅、白芥子、三棱、莪術(shù)。白芥子辛溫，理氣散結(jié)，通絡(luò)止痛，尤能祛皮里膜外之痰，祛痰瘀阻滯經(jīng)絡(luò)之腫痛尤為適宜;三棱、莪術(shù)破氣行血作用峻烈，能更好地推動氣血運行，因易耗傷氣血，多配合黃芪、黨參同用，固護正氣。陰虛有熱常見兩顴潮紅，夜臥不寧，舌紅無苔，脈弦細弱并帶數(shù)感，常以秦艽配伍地骨皮，兩者均能祛風(fēng)濕、清虛熱止痛，再配合生地黃、熟地黃引藥入營血分，同時加白花蛇舌草、半枝蓮清解熱邪，可獲良效。在AOSD的治療中，辨證以本虛氣血不和為主，治療多以和法為先。若兼見其他證候，在活動期不能貿(mào)然攻伐。若傷正而邪入陰分，預(yù)后多不良。因此，調(diào)和營衛(wèi)、少陽，扶正為主兼以祛邪的思路應(yīng)貫穿始終。

2 病案舉例

患者，女，75歲，2018年1月31日就診。以間斷發(fā)熱伴多關(guān)節(jié)疼痛2年為主訴。患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)間斷發(fā)熱伴有雙手指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)紅腫發(fā)熱疼痛，體溫最高可達39.5 ℃，持續(xù)3～5 h又自覺寒冷。發(fā)熱畏寒多持續(xù)3～5 d后可自行緩解，關(guān)節(jié)疼痛亦可緩解，曾自予抗生素（具體不詳）口服后無緩解。1年前上肢外側(cè)及下腹部出現(xiàn)高于皮膚紅色皮疹，曾至武漢多家醫(yī)院就診行相關(guān)檢查：C-反應(yīng)蛋白79 g·L-1，紅細胞沉降率61 mm·h-1，白細胞16.3×109·L-1，類風(fēng)濕因子、抗SSA抗體、抗SSB抗體、抗CCP抗體、抗AKA抗體、抗RA33抗體、抗ANA抗體、抗ENA抗體、抗ds-DNA抗體均無異常，排除結(jié)核、腫瘤等疾病，可觸及頜下淋巴結(jié)及頸前淋巴結(jié)腫大，多學(xué)科會診后，診斷為AOSD。予激素沖擊療法（具體不詳），癥狀未見好轉(zhuǎn)。出院予醋酸潑尼松龍片每次8 mg，每日2次口服，上述癥狀控制不佳，平均半個月癥狀再發(fā)，體溫38.5 ℃并伴關(guān)節(jié)痛及皮疹，無脫發(fā)、口腔潰瘍、皮疹、畏光等不適，今為求進一步診治，至武漢市中醫(yī)醫(yī)院門診就診。刻下：患者時寒時熱，體溫38.5 ℃，發(fā)熱后又感畏寒，雙手指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)疼痛，皮溫升高，伴活動不利，雙上肢外側(cè)及下腹部可見皮疹，可觸及頸前淋巴結(jié)腫大，時感疲乏及下腹墜脹不適，素體易感冒，晨起有口苦口渴，偶有嘔吐感，并訴2 d前患感冒，偶見鼻塞流涕，納呆，小便可，大便秘，約2～3 d1次，夜寐尚安。舌紅有齒痕，苔薄白，脈弦細弱。西醫(yī)診斷：成人斯蒂爾病。中醫(yī)診斷：風(fēng)濕熱痹，屬少陽失和、氣血虧虛證。治法：和解少陽，補益氣血，通經(jīng)活絡(luò)止痛。擬柴胡桂枝湯加減，處方：柴胡10 g、黃芩10 g、桂枝10 g、白芍15 g、黨參10 g、炙甘草10 g、黃芪 30 g、白術(shù)15 g、防風(fēng)10 g、升麻 6 g、仙鶴草15 g、穿山龍25 g、青風(fēng)藤20 g、羌活10 g、獨活10 g、石斛12 g、熟地黃10 g、僵蠶10 g。14劑，水煎400 mL，早、晚各200 mL，口服。醋酸潑尼松龍片每次8 mg，每日2次，口服。方選柴胡桂枝湯為主方，和解少陽，通經(jīng)活絡(luò);加黃芪、白術(shù)、升麻調(diào)補中州，補益中氣，甘溫除熱;穿山龍、青風(fēng)藤、羌活、獨活祛風(fēng)除濕、止痹痛;僵蠶引諸藥入絡(luò)，加強止痛之功;仙鶴草補虛扶正;熟地黃、石斛滋補陰分，防諸辛燥之品傷人陰液。全方共奏和解少陽、補益氣血、通經(jīng)活絡(luò)止痛之功。

2018年2月28日二診，患者服藥后發(fā)熱明顯好轉(zhuǎn)，未訴時寒時熱感，皮疹消退，口苦及疲乏感較前好轉(zhuǎn)，納食好轉(zhuǎn)，口干明顯，自覺面部潮紅發(fā)熱，自行將激素減少至每次4 mg，每日2次，關(guān)節(jié)疼痛加重，舌紅，苔薄白，脈弦細。患者發(fā)熱緩解，較前口干且面部潮紅，為邪去而正未復(fù)，血分虛熱熏灼，前方去升麻、熟地黃、穿山龍、僵蠶，加茯苓15 g、大棗10 g補氣健脾，蜂房10 g祛風(fēng)止痛，秦艽、地骨皮各12 g清血分虛熱同時祛風(fēng)通絡(luò)。14劑，煎服方法同前。

2018年4月25日三診，患者服藥后，諸癥均有好轉(zhuǎn)，于1個月前自行停用激素，訴偶有頭暈，腰痛無力之感，未訴其他不適，觸及關(guān)節(jié)有輕微發(fā)熱，納可，二便可，夜寐安。舌紅少津，苔薄白，脈弦數(shù)。前方去羌活、獨活、石斛、蜂房、大棗，加天麻12 g、升麻6 g、當(dāng)歸6 g養(yǎng)血升清祛風(fēng);熟地黃15 g、杜仲12 g強腰膝補益肝腎;忍冬藤20 g，其較青風(fēng)藤更具清熱之力，能祛經(jīng)絡(luò)肢節(jié)之熱，結(jié)合患者關(guān)節(jié)及舌脈表現(xiàn)，可見虛邪余熱，以忍冬藤更為適宜。14劑，煎服方法同前。

2018年5月30日四診，患者訴服藥后發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、皮疹再未發(fā)作，偶有微熱，體溫37.1～37.3 ℃，未訴其他不適，納可，二便調(diào)，夜寐安。舌淡紅，苔薄白，脈弦。前方去當(dāng)歸、杜仲、升麻、天麻，忍冬藤加至25 g祛風(fēng)通絡(luò)清熱，大棗10 g補益脾胃。14劑，煎服方法同前。

2018年8月1日五診，患者服藥后前癥未再復(fù)發(fā)，2 d前因吹空調(diào)覺鼻塞，流清涕，偶見乏力，關(guān)節(jié)酸痛，未訴其他不適，納可，二便調(diào)，夜寐安，舌淡，苔薄白，脈弦弱。前方去仙鶴草、秦艽、地骨皮、忍冬藤、大棗，加升麻6 g、荊芥6 g發(fā)表散風(fēng)以解表寒，青風(fēng)藤20 g、穿山龍20 g以舒經(jīng)活絡(luò)、祛風(fēng)止痛。7劑，煎服方法同前。

3 總 結(jié)

李建武教授治療AOSD時強調(diào)辨證論治，柴胡桂枝湯能解太少邪氣，亦可理氣機，通血痹，氣血同調(diào)，可攻可補，為治痹證良方，作為AOSD治療之基礎(chǔ)方尤為適宜，其和氣血、調(diào)氣機、通血痹、扶正氣的思想貫穿疾病治療的始終，并在本病不同階段及層次結(jié)合對應(yīng)臨床表現(xiàn)，施以辨證加減，達到標(biāo)本兼治的功效。半夏、陳皮一類燥性太盛，易傷陰氣，不利于疾病恢復(fù)，當(dāng)以防風(fēng)、秦艽一類代之，同時重視經(jīng)典并結(jié)合臨床發(fā)展經(jīng)典，擴大經(jīng)方適用范圍。

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收稿日期：2018-08-10;修回日期：2018-09-30