趙梓龍 張進(jìn)寶

【摘 要】 膝骨關(guān)節(jié)炎的主要病因是關(guān)節(jié)的退行性改變，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量和健康水平。目前，膝骨關(guān)節(jié)炎的康復(fù)與治療方法很多，但療效不一。現(xiàn)就膝骨關(guān)節(jié)炎的藥物治療、物理療法、針灸及手法治療、運(yùn)動(dòng)療法、關(guān)節(jié)鏡及手術(shù)治療、健康教育和生活指導(dǎo)等方面的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎，膝;康復(fù)治療;綜述

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是中老年人的常見病、多發(fā)病，發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加，進(jìn)展緩慢。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，KOA主要病機(jī)為肝腎虧虛、筋脈失養(yǎng)[1];西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，其主要病因多為膝關(guān)節(jié)軟骨退化、硬化及囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)與滑膜增生，導(dǎo)致關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶和肌肉攣縮無力，臨床上出現(xiàn)不同程度的疼痛腫脹，甚至關(guān)節(jié)變形，屈曲、伸直障礙及膝關(guān)節(jié)功能減退或喪失，嚴(yán)重影響中老年患者的生活質(zhì)量和社會(huì)活動(dòng)[2]。其變性的原因至今未明，但關(guān)節(jié)面的勞損和營(yíng)養(yǎng)障礙是重要的誘發(fā)因素。

1 藥物治療

藥物治療主要用于控制癥狀，雖無法改變病情進(jìn)程及關(guān)節(jié)軟骨病理狀態(tài)，但可以有效減輕關(guān)節(jié)疼痛、改善部分關(guān)節(jié)功能，從而提高患者的生活質(zhì)量[3]。

1.1 非甾體抗炎藥（NSAIDs） 可口服NSAIDs或局部外用NSAIDs乳膠劑、噴霧劑、膏劑、貼劑和擦劑。外用藥緩解關(guān)節(jié)疼痛效果明顯，不良反應(yīng)較輕微?？诜委煙o效或不耐受的患者，可選用其他不良反應(yīng)較小的NSAIDs，如塞來昔布等，也可用鎮(zhèn)痛藥物如阿片類及阿片類的復(fù)方制劑。張建環(huán)等[4]研究表明，NSAIDs臨床消腫止痛效果明顯，但個(gè)體差異較大，胃腸道及心血管不良反應(yīng)大，應(yīng)根據(jù)中老年人病情及體質(zhì)酌情使用。

1.2 關(guān)節(jié)腔注射 如透明質(zhì)酸鈉類，注射前應(yīng)先抽吸關(guān)節(jié)液，其療效持續(xù)半年到1年左右;對(duì)NSAIDs治療4～6周無效或不能耐受、炎癥并疼痛明顯者，也可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素，但任一關(guān)節(jié)內(nèi)注射每年應(yīng)不超過4次。蔣建新等[5]通過玻璃酸鈉聯(lián)合NSAIDs治療1410例KOA患者的療效觀察表明，運(yùn)用玻璃酸鈉聯(lián)合NSAIDs安全有效，為臨床治療提供前瞻性新方案。

1.3 改善病情抗風(fēng)濕藥和軟骨保護(hù)劑 包括氨基葡萄糖類、雙醋瑞因、多西環(huán)素等。此類藥物能夠保護(hù)軟骨、延緩病情進(jìn)展、改善患者癥狀，可作為基本藥物長(zhǎng)期服用。劉峰[6]對(duì)66例KOA患者進(jìn)行分組對(duì)照療效觀察，發(fā)現(xiàn)硫酸氨基葡萄糖膠囊治療效果明顯，促進(jìn)臨床療效提升，改善患者關(guān)節(jié)功能。

2 物理療法

主要用于慢性期以及亞急性期炎癥，運(yùn)用低、中頻電療（音頻電、干擾電、調(diào)制中頻電等），可促進(jìn)局部血液循環(huán)、緩解肌肉疼痛;運(yùn)用高頻電療（如短波、超短波、微波療法等）有抗炎止痛、改善血液循環(huán)、緩解肌肉緊張的作用;以及水療（熱水浴、礦泉浴、藥物?。⑺幬镫x子導(dǎo)入、直流電、磁療等。李梅等[7]運(yùn)用低頻脈沖超聲治療KOA發(fā)現(xiàn)，其可有效緩解關(guān)節(jié)腫脹及關(guān)節(jié)炎癥，療效顯著。

3 針灸及手法治療

針灸在臨床上運(yùn)用廣泛，通過針刺穴位改善膝關(guān)節(jié)微循環(huán)，促進(jìn)炎性物質(zhì)的吸收，緩解癥狀，恢復(fù)部分關(guān)節(jié)功能，可分為毫針針刺、刺絡(luò)拔罐、溫針灸等，取穴主要以局部為主，如足三里、委中、內(nèi)膝眼、外膝眼、陽陵泉、陰陵泉、血海、梁丘等，同時(shí)配合補(bǔ)肝腎的相關(guān)穴位。劉文文等[8]通過溫針灸聯(lián)合毫火針治療KOA發(fā)現(xiàn)，其能有效改善患者疼痛、僵硬癥狀。

3.1 火 針 取穴有內(nèi)膝眼、外膝眼、陰陵泉、陽陵泉、委中、委陽及阿是穴等?；颊哐雠P位，膝下墊高，使膝關(guān)節(jié)放松。穴位皮膚常規(guī)消毒，用特制細(xì)火針在酒精燈上燒紅發(fā)白后，快速刺入穴位2～3 cm并立即退出，用碘伏棉球壓迫止血，3～5 d 1次，每個(gè)療程5～6次[9]。

3.2 艾 灸 將艾絨制成半個(gè)棗核大小的艾炷，在穴位上放置厚約3 mm的蒜片或新鮮姜片（后者扎成多個(gè)小孔），放上艾炷并點(diǎn)燃。灼燙較重時(shí)可稍移動(dòng)后放回原處，繼續(xù)艾灸，每穴可灸13～15炷。

也可用艾條直接熏灸上述各穴位，至皮膚出現(xiàn)發(fā)熱、紅暈、微痛等，注意防止?fàn)C傷，每日1～2次。

10 d為1個(gè)療程，休息3 d后繼續(xù)。若疼痛不止，可長(zhǎng)期間斷施灸以緩解癥狀至痊愈[10]。

3.3 手 法 作用于膝關(guān)節(jié)功能受限時(shí)效果明顯，通過對(duì)關(guān)節(jié)直接刺激以舒筋活絡(luò)、滑利關(guān)節(jié)、松解粘連，緩解癥狀，但持續(xù)時(shí)間較短，手法包括推拿整復(fù)、理筋整骨、穴位痛點(diǎn)點(diǎn)按、平衡松解、關(guān)節(jié)拉伸等。何天翔等[11]運(yùn)用曹仁發(fā)理筋整骨手法治療KOA患者66例，愈顯率為87.89%。周忠良等[12]采用以下4種手法治療KOA效果明顯。①放松肌肉：采用拿、捏、按、揉等手法作用于患膝周圍、股四頭肌、臀部、大腿及小腿后側(cè)肌群等部位。

②彈筋點(diǎn)穴：用拇指點(diǎn)按股四頭肌起始點(diǎn)，髕股關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙及髕骨上下極，彈撥膝周圍的韌帶、肌腱，點(diǎn)按膝眼、環(huán)跳、委中、承山、風(fēng)市、陽陵泉等穴。③整復(fù)關(guān)節(jié)：用拇指上下左右反復(fù)推動(dòng)髕骨，力量由輕逐漸加重，再用手掌反復(fù)按揉3次。④滑利關(guān)節(jié)：屈伸膝關(guān)節(jié)，以患者能忍受為度，搖膝關(guān)節(jié)并進(jìn)行膝關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋等活動(dòng)。手法治療能緩解膝關(guān)節(jié)周圍肌肉緊張、松解關(guān)節(jié)囊粘連及攣縮，調(diào)節(jié)動(dòng)靜力系統(tǒng)的平衡，牽伸關(guān)節(jié)周圍肌肉及肌腱復(fù)合體，從而減輕或消除因“膝關(guān)節(jié)肌力平衡失調(diào)”而引發(fā)的膝關(guān)節(jié)病癥。

4 運(yùn)動(dòng)療法

姜俊良等[13]認(rèn)為，國(guó)際學(xué)術(shù)組織推薦運(yùn)動(dòng)療法作為KOA非手術(shù)治療的首選方法，而國(guó)內(nèi)對(duì)KOA的運(yùn)動(dòng)療法重視相對(duì)不足。急性發(fā)作期的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，以練習(xí)股四頭肌肌力為主，在膝關(guān)節(jié)屈曲障礙早期不主張股四頭肌的肌力增強(qiáng)訓(xùn)練，要在膝關(guān)節(jié)屈曲到較理想的角度后再進(jìn)行[14]。以活動(dòng)后有輕度疼痛為宜，如果活動(dòng)后第2天疼痛仍未消失，則活動(dòng)量過大，應(yīng)予以調(diào)整，運(yùn)動(dòng)療法的目的包括防止關(guān)節(jié)屈曲畸形，維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，維持增加肌肉力量及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性訓(xùn)練。常見的訓(xùn)練方法有主動(dòng)伸膝訓(xùn)練、持續(xù)性關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)、關(guān)節(jié)牽引、等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練、等張訓(xùn)練、多點(diǎn)抗阻訓(xùn)練、加強(qiáng)股內(nèi)側(cè)肌訓(xùn)練及站立位重心移動(dòng)、足底墊不同質(zhì)地的踩踏物進(jìn)行訓(xùn)練，借助器具，在不同體位下練習(xí)關(guān)節(jié)的控制能力。

目前認(rèn)為，采用運(yùn)動(dòng)療法在內(nèi)的綜合治療方法，可取得較好療效。張燕等[15]采用中藥外敷、針刀、運(yùn)動(dòng)療法及西藥口服綜合治療KOA患者180例，總有效率為96.7%，尤其對(duì)于輕、中度患者，效果明顯。

5 關(guān)節(jié)鏡及手術(shù)治療

非手術(shù)治療無效，病情進(jìn)行性加重，嚴(yán)重影響日常生活和工作時(shí)，可考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療可分為2類，一類為保留關(guān)節(jié)面，改善部分關(guān)節(jié)功能，延緩病情，如改變力線的脛骨高位截骨術(shù);另一類為不保留關(guān)節(jié)面的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。隨著近年來關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的進(jìn)步，運(yùn)用關(guān)節(jié)鏡治療KOA越來越普及。

5.1 關(guān)節(jié)鏡清理 關(guān)節(jié)鏡具有診斷與治療的雙重作用，該方法創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，對(duì)患者影響較小，但只適合于關(guān)節(jié)面退變不嚴(yán)重、無畸形、年齡相對(duì)較小的患者，本手術(shù)為姑息性手術(shù)，并不能從根本上解決關(guān)節(jié)面的破壞，但改善癥狀療效確切。張玉松[16]運(yùn)用關(guān)節(jié)鏡下骨贅清理治療KOA患者100例，總有效率為98%，患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)迅速，疼痛減輕。

5.2 脛骨高位截骨術(shù) 脛骨高位截骨術(shù)用于原發(fā)性膝關(guān)節(jié)單間室骨關(guān)節(jié)炎，多伴有膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，患者關(guān)節(jié)面破壞較輕，手術(shù)的目的主要是通過矯形來改變膝關(guān)節(jié)力線，使軟骨面受力平衡，創(chuàng)造良好的修復(fù)環(huán)境。盧正楷等[17]運(yùn)用脛骨高位截骨治療輕中度內(nèi)側(cè)間室病變KOA患者56例，發(fā)現(xiàn)脛骨高位截骨術(shù)可有效治療輕、中度內(nèi)側(cè)間室病變KOA，能緩解患者疼痛感，減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得推廣。

5.3 人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 隨著材料工藝、假體制作設(shè)計(jì)、手術(shù)技術(shù)等的日趨成熟，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)近年來有了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，是目前KOA晚期最有效的治療手段;但該方法仍受限于假體壽命、假體松動(dòng)及排異等問題，故不主張60歲以下患者選用。劉剛等[18]對(duì)160例60～79歲KOA患者實(shí)施關(guān)節(jié)置換手術(shù)，均能顯著改善膝關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量，且安全性均較高。

6 健康教育及生活指導(dǎo)

6.1 調(diào)節(jié)生活方式 減少不合理運(yùn)動(dòng)，減少每日運(yùn)動(dòng)總量，用減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷的動(dòng)作來完成日?；顒?dòng)。避免危險(xiǎn)因素，保護(hù)膝關(guān)節(jié)。適當(dāng)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，如騎自行車、游泳、散步、太極拳等。曾令峰等[19]研究發(fā)現(xiàn)，KOA患者通過傳統(tǒng)太極拳運(yùn)動(dòng)可有效改善關(guān)節(jié)疼痛及僵硬癥狀，不良反應(yīng)相對(duì)較少。

6.2 培養(yǎng)正確的生活和工作姿勢(shì) 減少運(yùn)動(dòng)損傷，可在某種程度上降低KOA的發(fā)病率，男性尤為明顯。關(guān)節(jié)外傷給男性發(fā)病帶來更大的風(fēng)險(xiǎn)，如屈膝搬運(yùn)重物、錯(cuò)誤的訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)方法、不加保護(hù)的工作方式都是導(dǎo)致KOA發(fā)病率高的因素。改變工作方式、合理的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練將有助于減少KOA的發(fā)生。

6.3 做好宣教工作 劉德玉[20]認(rèn)為，加強(qiáng)肌肉關(guān)節(jié)的正確鍛煉、合理及時(shí)地補(bǔ)充鈣劑和微量雌激素、調(diào)整營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)并使之均衡，及增強(qiáng)整體功能均為KOA的防治方法。

7 其他療法

近年來，通過對(duì)KOA深入研究發(fā)現(xiàn)，白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子-α在病程進(jìn)展中發(fā)揮了重要作用，可使用特定拮抗劑延緩軟骨組織的降解，促進(jìn)基質(zhì)合成實(shí)現(xiàn)軟骨的修復(fù)。隨著基因技術(shù)、細(xì)胞因子技術(shù)的進(jìn)步，以及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用基因特異性靶點(diǎn)不失為一種新的治療策略，但仍需更多臨床試驗(yàn)[21]。

目前，KOA的康復(fù)與治療研究取得了很大的進(jìn)展，但對(duì)其發(fā)病原因及發(fā)病機(jī)制仍無足夠了解，其疾病發(fā)生發(fā)展是長(zhǎng)期、慢性、逐步漸進(jìn)的病理過程，仍無特效療法阻止軟骨膜的進(jìn)一步破壞。因此，在臨床中無單一有效的治療方法，應(yīng)根據(jù)發(fā)病的個(gè)體、影響治療的各種因素調(diào)整治療方案，篩選最佳的個(gè)體化治療，同時(shí)養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，配合合理的關(guān)節(jié)鍛煉。相信隨著科技的發(fā)展、康復(fù)技術(shù)的進(jìn)步，能為KOA的康復(fù)治療提供更為有效的方法。

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收稿日期：2018-05-21;修回日期：2018-08-17