朱丹 孫強

[摘要]目的：探討顯微鏡下改良直肌后徙術(shù)治療兒童水平共同性斜視的臨床療效。方法：回顧性分析筆者醫(yī)院2010年1月-2017年8月收治的293例水平共同性斜視患兒，均采用顯微鏡下改良直肌后徙術(shù)，觀察術(shù)中出血及手術(shù)時間、術(shù)后眼部刺激癥狀、術(shù)后眼位、結(jié)膜切口恢復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：顯微鏡下改良直肌后徙術(shù)術(shù)中出血少，手術(shù)時間短，術(shù)眼周圍刺激癥狀較輕，球結(jié)膜創(chuàng)口愈合較好，且無明顯手術(shù)瘢痕。術(shù)后隨訪6～12個月，眼位矯正治愈率88.39%（259/293），所有患者的眼球運動均為正常，且均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。結(jié)論：顯微鏡下改良直肌后徙術(shù)治療水平共同性斜視，療效確切，效果令人滿意，且術(shù)后并發(fā)癥少，值得在臨床上使用。

[關(guān)鍵詞]顯微手術(shù);水平性斜視;懸吊后徙術(shù);臨床療效;兒童;并發(fā)癥

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）04-0026-03

Abstract： Objective? To observe the effects of microsurgery for modified rectus recession in the treatment of horizontal strabismus in children. Methods? The clinical data of 293 patients who underwent microsurgery for modified rectus recession between January 2010 and August 2017 were retrospectively reviewed. The blood loss， operative time， irritation symptom， eye position and conjunctival incision were observed. Results? In the modified rectus recession， the amount of bleeding was little， duration of surgery was shorter than traditional way， irritation symptom was mild， conjunctival incision recovered well. At 6-12 months after surgery， the cure rate of eye position was 88.39% （259/293）， eye movement of all patients was normal， and no severe complications occurred. Conclusion? The microsurgery for modified rectus recession is an effective and satisfactory methods for horizontal strabismus.

Key words： microsurgery;? horizontal? squint; suspending and recession of rectus; clinical efficacy; children; complications

斜視是小兒眼科常見疾病，該疾病不僅會影響患兒面部的整體美觀，在雙眼視覺發(fā)育階段，斜視引起的異常視網(wǎng)膜對應(yīng)以及視覺抑制會導(dǎo)致雙眼視功能異常，嚴重影響患兒視功能發(fā)育，導(dǎo)致斜視性弱視[1-3]。因此，不能戴鏡矯正的兒童斜視應(yīng)盡早進行手術(shù)治療[4]。傳統(tǒng)的斜視手術(shù)是在肉眼直視下進行的，結(jié)膜切口大，術(shù)中損傷組織較多，術(shù)后并發(fā)癥較多，切口易形成瘢痕，影響美觀。近年來，越來越多的眼科醫(yī)生在顯微鏡下行斜視手術(shù)，可更精細地分離眼部組織，操作更精確，利用顯微鏡行結(jié)膜穹窿切口加直肌懸吊后徙術(shù)，可將損傷降至最小[5-6]。筆者醫(yī)院自2008年開始行顯微鏡下的改良直肌后徙術(shù)，現(xiàn)回顧分析2010年1月-2017年8月行顯微鏡下行改良直肌后徙術(shù)的293例3～12歲的斜視患兒臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：共收治斜視患兒293例，男125例，女168例，年齡3～12歲，均為水平性斜視。術(shù)前達不到對應(yīng)年齡正常視力的斜視患兒，均使用1%阿托品眼膏點眼3d后驗光，所有屈光不正患兒需佩戴眼鏡全矯，弱視患兒需進行弱視訓(xùn)練，觀察2～6個月后若仍存在一定斜視度方可行手術(shù)。術(shù)前檢查裂隙燈及眼底，雙眼視功能，斜視角檢測采用角膜映光法，三棱鏡加遮蓋法檢查裸眼及戴鏡的看近（33cm）及看遠（5m）的斜視度數(shù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準備：均在全麻下行手術(shù)治療，術(shù)前應(yīng)用夫西地酸滴眼液，2次/d，共3d。術(shù)眼無需剪睫毛，術(shù)前結(jié)膜囊點0.1%腎上腺素。

1.2.2 手術(shù)過程：使用ZEISS-S88眼科顯微鏡進行操作，根據(jù)需要調(diào)節(jié)所需放大倍數(shù)，一般為4～6倍。術(shù)中使用強生薇喬7-0可吸收縫線，材質(zhì)吸收時間為56～70d，根據(jù)臨床觀察，此手術(shù)直肌斷端一般1周左右和鞏膜黏連，此時縫線尚未吸收。

以右眼外直肌為例，于下穹窿7：00結(jié)膜皺襞交界處，剪開球結(jié)膜及筋膜，長約4～5mm，分離暴露鞏膜。術(shù)中需使用兩把斜視鉤，分別以斜視鉤1和斜視鉤2表示，斜視鉤1進入結(jié)膜切口后緊貼鞏膜壁勾起外直肌，斜視鉤2伸入切口，分離切口周圍筋膜，并與斜視鉤1配合鈍性分離節(jié)制韌帶，將肌肉完整掛于斜視鉤1上，暴露斜視鉤1尖端，用有齒鑷撕開尖端的筋膜，將斜視鉤2插入，分離出一段完整的肌肉，此過程盡量輕柔，避免將結(jié)膜切口拉開過大?？p線時助手配合用兩把斜視鉤拉開肌肉，于直肌附著點后約2mm處用7-0雙針可吸收縫線預(yù)置3個套環(huán)縫線，鉗夾縫線與直肌附著點之間的肌肉，于直肌附著點后1mm處斷開肌肉。分別將肌肉上下兩端縫線由原直肌附著處后側(cè)穿入，再從前側(cè)穿出，穿過肌腱（無需進入鞏膜），向上提起縫線，使直肌附著處與直肌斷端盡量原位對合后拉緊縫線，以直肌附著處前側(cè)出針處為起點，在縫線上量取所需后徙長度后打結(jié)，剪去多余縫線，勾取肌肉斷端將肌肉滑至后徙處，同時將線節(jié)拉至肌肉附著處。對合結(jié)膜切口，一般無需縫合，若結(jié)膜切口拉開較大縫合一針即可。

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后第1天，觀察患兒眼部舒適度，檢查患兒的眼位，結(jié)膜切口對合情況。術(shù)后用藥：夫西地酸滴眼液2次/d，普拉洛芬眼液3次/d，用藥1周后停藥。術(shù)后隨訪6～12個月。

1.3 療效評價：參照斜視療效評價標準[7]，治愈：眼位基本正位，斜視角度<±10△;好轉(zhuǎn)：斜視角度在±10△～±20△;未愈：斜視角度>±20△。觀察指標：患兒眼位、結(jié)膜切口愈合情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、視功能、視力及屈光度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x?±s）表示，術(shù)前及術(shù)后視力及散光度的比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 患者術(shù)中出血情況及手術(shù)時間：全部患者術(shù)中出血少，術(shù)野干凈，單眼手術(shù)（一條肌肉）的時間為（8.00±1.32）min，雙眼手術(shù)（兩條肌肉）的時間為（15.00±2.15）min。

2.2 術(shù)后眼部刺激癥狀：術(shù)后第1天打開紗布后，全部病例能自行睜開雙眼，無一例因眼部刺激癥狀重而睜眼困難，25例（8.5%）眼球轉(zhuǎn)動有輕度疼痛感，不影響用眼。

2.3 術(shù)后眼位：參照標準，治愈：259例（88.39%），矯正后斜視角度均<±10△;好轉(zhuǎn)：27例（9.21%）欠矯，斜視角度在±10△～±20△，無過矯;未愈：7例（2.39%），斜視度>±20△，均在半年～1年后再次行斜視矯正術(shù)獲得治愈[8]。

2.4 結(jié)膜切口恢復(fù)情況：術(shù)后第1天，切口處輕度水腫，球結(jié)膜下少許出血，所有結(jié)膜切口對位良好;術(shù)后第28天，所有患者的結(jié)膜切口均愈合，看不出明顯的切口痕跡。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：5例患者發(fā)現(xiàn)結(jié)膜下囊性物，無1例發(fā)生鞏膜穿透、眼前節(jié)缺血綜合征、明顯的結(jié)膜瘢痕、結(jié)膜息肉等并發(fā)癥。

2.6 術(shù)后雙眼單視功能恢復(fù)情況：術(shù)后第1天，252例（86.01%）患兒具有不同程度的雙眼單視功能，41例（13.99%）患兒術(shù)后出現(xiàn)復(fù)視，均于術(shù)后1周～3個月消失。

2.7 視力與散光度：術(shù)前、術(shù)后6個月的視力及散光度（D）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

3? 討論

傳統(tǒng)觀念認為，斜視手術(shù)屬于外眼手術(shù)，肉眼下完全可以滿足手術(shù)需求，而顯微鏡下操作會延長手術(shù)時間。但是在實踐中體會到，在肉眼下行斜視手術(shù)，術(shù)后反應(yīng)重，結(jié)膜充血水腫明顯，并發(fā)癥較多[9]。而采用顯微手術(shù)，不僅使操作精準、術(shù)野清晰，減輕術(shù)后反應(yīng)，提高手術(shù)質(zhì)量，而且熟練以后，手術(shù)時間可以等同于非顯微手術(shù)。顯微鏡下斜視手術(shù)的優(yōu)點有：①操作有立體感，術(shù)野清晰，并可根據(jù)手術(shù)步驟調(diào)整放大倍數(shù);②切口大小，傳統(tǒng)手術(shù)方法球結(jié)膜切口大，長約8～10mm，而顯微鏡下穹窿部切口，切口長約4～5mm，具有切口小且隱蔽的優(yōu)點;③顯微鏡下分離肌肉時更易保持肌腱和肌鞘膜的完整，而保持肌膜的完整是防止術(shù)后粘連的關(guān)鍵，因此顯微下斜視手術(shù)后發(fā)生粘連的幾率大大減少;④在肌肉殘端縫針時，可以清晰判斷縫合肌肉殘端的深淺，避免過淺縫線滑脫或者過深刺穿鞏膜;⑤縫合結(jié)膜切口時，易與清除嵌于結(jié)膜切口的筋膜組織，減少術(shù)后結(jié)膜充血、瘢痕增生、結(jié)膜肉芽腫、結(jié)膜囊腫等并發(fā)癥[6，10-11]。

該術(shù)式的難點在于穹窿結(jié)膜切口對術(shù)者手術(shù)技巧有一定要求，切口較小，術(shù)中完整鉤取肌肉，分離筋膜囊及節(jié)制韌帶有一定難度，需要反復(fù)實踐，積累經(jīng)驗，剛開始時結(jié)膜切口可以適當開大?？偨Y(jié)了以下幾個要點：①術(shù)中牽拉切口時動作盡量輕柔，避免切口處結(jié)膜撕裂，若術(shù)畢結(jié)膜切口對合不好，可用7-0的可吸收縫線加縫1針，以保證結(jié)膜切口正常愈合;②直肌分離時盡量不要損傷肌鞘膜，并減少對眼球筋膜囊的擾動，以減少術(shù)后反應(yīng)及組織粘連;③直肌的勾取一定要完整，若殘留肌束將減弱后徙效果;④直肌游離端的套環(huán)縫線盡量穿過肌肉全層，若縫合不牢固導(dǎo)致肌肉滑脫將影響手術(shù)效果;⑤直肌斷端與附著點處盡量原位對合，否則可能導(dǎo)致垂直斜視的產(chǎn)生;⑥直肌附著點處的縫線只須縫合在肌腱殘端上，無需穿過淺層鞏膜，但縫合肌腱殘端的量不可過少以免縫線滑脫。

本次將結(jié)膜切口選擇在下穹窿結(jié)膜皺襞交界處，是對Parks切口的改良[12-13]，手術(shù)切口靠近直肌附著點，術(shù)中容易勾取及縫合肌肉，且該處球結(jié)膜比較松弛，張力較小，術(shù)后結(jié)膜切口可以自行復(fù)位愈合，切口無需縫合，不僅節(jié)約手術(shù)時間，而且有效地減輕了縫線引起的刺激癥狀，免去了患兒斜視術(shù)后拆除結(jié)膜縫線時的不便，同時術(shù)區(qū)無肉眼可見之瘢痕，不影響美觀[11，14]。由于術(shù)中無需縫合直肌游離端于鞏膜表面，因而也就無需暴露直肌下方的鞏膜，避免了縫合時刺穿眼球壁的風(fēng)險，也減輕了手術(shù)創(chuàng)傷。顯微鏡下改良直肌后徙術(shù)不僅具有與肉眼直視下的傳統(tǒng)斜視矯正手術(shù)相同的手術(shù)效果，還具有損傷小，術(shù)后反應(yīng)輕，切口愈合快，并發(fā)癥少等特點，且明顯縮短手術(shù)時間，大部分患兒在吸入麻醉下即可完成手術(shù)[15-16]，優(yōu)勢明顯，是一種值得臨床推廣的手術(shù)方式。

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[收稿日期]2018-07-26