王志強 張曉剛 馬旭 張明明 劉彥卿 李振彬

【摘 要】目的：通過觀察甲氨蝶呤不同時間給藥對類風濕關節(jié)炎臨床療效的影響，確定甲氨蝶呤的最佳用藥時間，為臨床治療提供依據(jù)。方法：將62例類風濕關節(jié)炎患者隨機分為甲氨蝶呤8∶00組和甲氨蝶呤20∶00組，每組31例。2組患者分別于相應時間給予甲氨蝶呤治療，其他治療相同，均連續(xù)治療12周。分別于治療4，8，12周訪視，對臨床和實驗室指標進行評價。記錄治療過程中出現(xiàn)的所有不良反應。結果：2組各30例完成研究。2組治療8，12周的DAS28-ESR均較各組基線明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。甲氨蝶呤20∶00組治療12周的DAS28-ESR明顯低于甲氨蝶呤8∶00組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。治療4，8，12周時甲氨蝶呤20∶00組達到ACR20、ACR50、ACR70的患者比例均高于同期甲氨蝶呤8∶00組，但僅12周達到ACR50的患者比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。2組各項臨床和實驗室指標隨時間延長均有改善，但各時間點2組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。2組均未發(fā)生嚴重不良事件，不良事件總體發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）;但甲氨蝶呤20∶00組胃腸道反應發(fā)生率顯著低于甲氨蝶呤8∶00組（P < 0.05）。結論：甲氨蝶呤不同時間給藥治療類風濕關節(jié)炎療效存在差異，20∶00給藥可能更有效控制類風濕關節(jié)炎患者疾病活動，需進一步研究確認。

【關鍵詞】 關節(jié)炎，類風濕;甲氨蝶呤;時間治療學;臨床研究

類風濕關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種病因不明的以侵蝕性關節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性自身免疫性疾病。流行病學研究顯示，RA全球發(fā)病率為0.5%～1%，中國大陸地區(qū)發(fā)病率為0.42%，總患病人群約500萬[1]。RA患者不僅會出現(xiàn)關節(jié)畸形和功能障礙，死亡率也顯著高于一般人群[2]。

甲氨蝶呤（MTX）作為傳統(tǒng)合成改善病情抗風濕藥（DMARDs），用于RA的治療已超過40年。盡管近年來新型生物制劑不斷上市，但最新的國內外指南[1，3-4]仍將MTX推薦為RA治療的一線基礎錨定藥物。因此，有必要對MTX的用法進行優(yōu)化，以期更好地發(fā)揮其藥理作用。時間治療（chronotherapy）是根據(jù)疾病活動的晝夜節(jié)律、藥物的藥代動力學和藥效學來確定給藥的時間、劑量，以提高療效、減少不良反應的治療方法，已被應用于多種疾病的治療，并顯示出其優(yōu)越性[5]。前期初步動物實驗顯示，MTX不同時間給藥療效存在顯著差異[6]。為進一步探索MTX治療RA的最佳用藥時間，筆者對MTX不同時間給藥對RA患者的臨床療效進行觀察和分析，現(xiàn)總結報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年1月至2015年12月在中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八〇醫(yī)院風濕免疫科就診的RA患者62例，按照隨機數(shù)字表法分為MTX 8∶00組和MTX 20∶00組，每組31例。MTX 8∶00組男9例，女22例;年齡27～65歲，平均（53.57±9.27）歲;病程0.5～30年，平均（8.25±7.47）年。MTX 20∶00組男8例，女23例;年齡25～65歲，平均（52.57±10.47）歲;病程0.5～27年，平均（8.43±7.32）年。2組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 按照美國風濕病學會（ACR）1987 年修訂的RA分類標準或2010年ACR/歐洲抗風濕病聯(lián)盟（EULAR）制定的RA分類標準[1]。

1.3 納入標準 ①符合上述診斷標準;②年齡18～65歲，性別不限;③病程≥3個月;④2.6 < DAS28-ESR < 5.1;⑤患者或家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①重疊系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎等結締組織病者;②3個月內接受過糖皮質激素治療者;③已接受其他DMARDs或生物制劑者;④妊娠或哺乳期婦女;⑤過敏體質或有嚴重用藥過敏史者;⑥合并心、腦、血液等系統(tǒng)嚴重疾病者;⑦不能配合治療者，如精神病患者;⑧正在參加其他藥物臨床試驗者。

2 方 法

2.1 治療方法 MTX 8∶00組給予MTX 10～15 mg，每周1 次，8∶00（6∶00～10∶00）口服;MTX 20∶00組給予MTX 10～15 mg，每周1次，20∶00（18∶00～22∶00）口服。2組患者均于口服MTX 第2天口服葉酸10 mg;可聯(lián)用1種穩(wěn)定劑量的非甾體抗炎藥（NSAIDs）;可用與治療無沖突且不影響療效評估的其他基礎用藥，如降壓藥等。2組均連續(xù)治療12周。

2.2 觀察指標

2.2.1 臨床指標 包括關節(jié)疼痛數(shù)（TJC）、關節(jié)腫脹數(shù)（SJC）、患者疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分（PPV）、患者疾病總體狀況VAS評分（PGV）、醫(yī)生疾病總體狀況VAS評分（DGV）、健康調查問卷（HAQ）等，分別于基線和治療4，8，12周訪視，除基線外，每次訪視的時間窗為±3 d（以基線計）。

2.2.2 實驗室指標 包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、紅細胞沉降率（ESR）、C-反應蛋白（CRP）、類風濕因子（RF）等，分別于基線和治療4，8，12周訪視后空腹采血檢測，除基線外，每次檢測的時間窗為±3 d（以基線計）。

2.2.3 不良反應 包括白細胞減少、轉氨酶升高、脫發(fā)、胃腸道反應、頭暈等。不良反應與觀察藥物的因果關系使用6級量表評估：1，肯定相關;2，很可能相關;3，可能相關;4，可能無關;5，肯定無關;6，未知。不良反應的嚴重程度采用Likert4級量表評分：輕度、中度、重度、危及生命。

2.2.4 療效評定標準 主要終點：DAS28-ESR臨床評估的變化。次要終點：達到ACR20、ACR50和ACR70患者的比例。ACR20定義為患者TJC和SJC（28個）有20%的改善以及下列5項中至少3項有20%以上的改善：PPV、PGV、DGV、HAQ、CRP或ESR。ACR50、ACR70采用ACR20相同的標準分別定義為50%及70%以上的改善[7-8]。

2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，符合正態(tài)分布且方差齊時采用t檢驗，方差不齊時采用校正t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P < 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結 果

3.1 病例脫落和剔除情況 62例患者中MTX 8∶00組1例脫落，MTX 20∶00組1例未按規(guī)定時間訪視，予以剔除，最終統(tǒng)計按設計方案完成研究的患者共60例，每組30例。

3.2 2組患者治療前后DAS28-ESR的變化 2組患者治療8，12周的DAS28-ESR均較基線明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。MTX 20∶00組治療8周的DAS28-ESR略低于MTX 8∶00組，但差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。MTX 20∶00組治療12周的DAS28-ESR明顯低于MTX 8∶00組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

3.3 2組患者治療后ACR20、ACR50、ACR70比較 治療4，8，12周時MTX 20∶00組達到ACR20、ACR50、ACR70的患者比例均高于同期MTX 8∶00組，但僅12周達到ACR50的患者比例差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

3.4 2組患者治療前后臨床指標比較 2組患者的TJC、SJC、PPV、PGV、DGV、HAQ均隨治療時間延長逐漸改善，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05或P < 0.01）;但各治療時間點組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表3。

3.5 2組患者治療前后實驗室指標比較 2組患者ESR、CRP均隨治療時間延長逐漸降低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05或P < 0.01）;RF雖有下降趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。各治療時間點組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表4。

3.6 2組患者不良反應比較 2組共記錄與受試藥物肯定相關的不良事件21例次，均未發(fā)生中重度及危及生命的不良事件，2組不良事件總體發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）;值得注意的是，MTX 20∶00組胃腸道反應發(fā)生率顯著低于MTX 8∶00組（P < 0.05）。所有不良事件均未停藥，經(jīng)對癥治療后維持治療。見表5。

4 討 論

時間生物學（chronobiology）是研究機體乃至單細胞活動的生物節(jié)律及其時間結構和應用的科學。研究表明，許多生物體（包括人類）呈現(xiàn)出晝夜節(jié)律——調控每天新陳代謝、生理學和行為改變的內部生物鐘[9]。近年研究發(fā)現(xiàn)，RA病理生理學的一個顯著特征是其臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)出明顯的晝夜節(jié)律，其關節(jié)腫痛、僵硬和功能障礙在早晨表現(xiàn)最明顯，而這與促炎細胞因子和內源性激素的晝夜變化密切相關。正常人中促炎細胞因子腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白細胞介素-6（IL-6）的表達在凌晨3∶00～6∶00到達峰值，而RA患者促炎細胞因子峰值推遲并延長[10]。通常情況下，促炎細胞因子表達增加會激活下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸，導致促腎上腺皮質激素釋放激素、促腎上腺皮質激素分泌增加，進而產(chǎn)生皮質醇，從而最終調節(jié)促炎細胞因子的表達。而RA患者促炎細胞因子的晝夜節(jié)律特征與HPA軸激素之間出現(xiàn)失調或不耦合，表現(xiàn)出皮質醇水平對促炎細胞因子的反應不足[11]。時間治療是晝夜節(jié)律信息在治療學中的應用。了解生物鐘對藥物作用靶點和藥物代謝途徑的影響，可以優(yōu)化給藥時間，使治療更有效，這可能會最大限度地提高療效和減少不良反應。研究表明，在IL-6水平上升和關節(jié)癥狀加重之前（凌晨2∶00）給予小劑量潑尼松治療，能更有效改善關節(jié)晨僵、疼痛、Lansbury指數(shù)和Ritchie指數(shù)[12]。鑒于夜間口服治療的不切實際性，有研究發(fā)現(xiàn)，較晨起口服即釋潑尼松，夜間睡前口服延遲釋放的潑尼松可能是RA患者一種更優(yōu)成本效益的選擇[13]。

MTX是RA臨床治療的一線錨定藥物，具有良好的安全性和有效性，并在國內外指南中得到支持，然而其作用機制尚未完全闡明[14]。探索MTX的最佳劑量、持續(xù)時間或給藥途徑，以最大限度地提高其臨床療效，仍是國內外學者研究的熱點[15]。最近有研究表明，RA患者口服MTX的最低有效劑量可能無法確定[16]?；仡櫺苑治鲅芯拷Y果顯示，RA患者MTX低劑量（每周 < 10 mg）的不良事件發(fā)生率高于高劑量者[17]。對于口服MTX無效或不耐受的RA患者，皮下注射給藥可能是一個更好的選擇[18]。另有研究表明，MTX時間治療能更有效改善RA動物模型和患者的關節(jié)癥狀[19-20]。筆者的初步動物實驗研究也證實，MTX不同時間給藥療效存在顯著差異[6]。

本研究對中國RA患者的MTX時間治療學進行了初步研究，通過MTX不同時間給藥對RA患者臨床療效的影響，以確定MTX治療的最佳用藥時間?；诠P者前期的動物實驗結果[6]和患者依從性考慮，設計比較MTX 8∶00和20∶00給藥的差異。初步研究結果顯示，MTX 20∶00組12周DAS28-ESR較顯著低于MTX 8∶00組（P < 0.05），12周ACR50達標率也顯著優(yōu)于MTX 8∶00組（P < 0.05），同時胃腸道不良反應發(fā)生率顯著低于MTX 8∶00組（P < 0.05）。研究結果提示，對于RA患者，MTX 20∶00給藥可能優(yōu)于8∶00給藥。

由于本研究納入患者樣本量較小、用藥時間點較少、觀察時間較短，且未對RA患者的影像學資料進行評估和比較，因此研究結果可能存在誤差，尚不足以得出20∶00是最佳給藥時間的結論，仍需大規(guī)模多中心的長期隨機對照試驗對研究結果進一步確認。

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收稿日期：2018-10-15;修回日期：2018-11-10