向正江

河南省光山縣人民醫(yī)院外二科 河南光山 465450

分化型甲狀腺癌是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤疾病之一，近年來(lái)患病率逐漸增加，主要以頸部腫塊為臨床表現(xiàn)，隨著疾病的發(fā)展，可出現(xiàn)呼吸困難、氣管壓迫、聲撕、咯血等癥狀，嚴(yán)重影響患者身體健康[1，2]。臨床治療本病方法較多，其中手術(shù)是臨床主要的治療方式，甲狀腺全切術(shù)聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療甲狀腺良、惡性疾病最有效方式，但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，術(shù)中容易引起正常周?chē)M織損傷，增加術(shù)后喉返神經(jīng)及甲狀旁腺功能損傷發(fā)生率，因此術(shù)后選用恰當(dāng)?shù)南偃~切除法具有重要意義[3，4]。鑒于此，本研究將進(jìn)一步探求不同腺葉切除法對(duì)分化型甲狀腺癌患者甲狀旁腺及喉返神經(jīng)功能的影響。現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2015年10月～2017年1月收治的86例分化型甲狀腺癌患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式的不同將其分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組各43例。兩組患者均行甲狀腺全切術(shù)及單側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，對(duì)照組采用傳統(tǒng)集束狀結(jié)扎結(jié)合甲狀腺下動(dòng)脈顯露喉返神經(jīng)法切除腺葉，試驗(yàn)組采用精細(xì)化被膜解剖結(jié)合甲狀腺下動(dòng)脈顯露喉返神經(jīng)法切除腺葉。試驗(yàn)組中男15例，女28例；年齡20～72歲，平均年齡（45.84±5.34）歲；TNM分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期19例，Ⅲ期13例；病理類(lèi)型：濾泡狀5例，乳頭狀38例。對(duì)照組中男17例，女26例；年齡21～72歲，平均年齡（45.86±5.41）歲；TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期21例，Ⅲ期10例；病理類(lèi)型：濾泡狀7例，乳頭狀36例。比較兩組一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可對(duì)比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①所有患者均經(jīng)病理組織檢查確診為單側(cè)分化型甲狀腺癌，未侵襲被膜外組織；②患者及其家屬了解研究?jī)?nèi)容，并簽署知情同意書(shū)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；③無(wú)凝血功能障礙。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并嚴(yán)重心、腎、肝等臟器病變；②合并甲狀旁腺功能亢進(jìn)或減退；③妊娠哺乳期女性。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法

兩組患者手術(shù)均在氣管插管全身麻醉下完成，于胸骨切跡上做一弧形切口，長(zhǎng)約6～8cm，逐層切開(kāi)皮膚組織直至頸部括約肌，切開(kāi)頸白線(xiàn)。對(duì)照組采用傳統(tǒng)集束狀結(jié)扎結(jié)合甲狀腺下動(dòng)脈顯露喉返神經(jīng)法切除腺葉：鈍性分離甲狀腺真假被膜后，顯露雙側(cè)腺葉，依據(jù)喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系找出喉返神經(jīng)并將其充分顯露，并根據(jù)“上近下遠(yuǎn)”原則，上緣靠近腺體，下緣遠(yuǎn)離腺體主干，將甲狀腺上、下級(jí)血管切斷結(jié)扎，辨別甲狀旁腺后將其包膜外組織集束切斷、結(jié)扎，將患側(cè)腺葉切除。將切除組織快速送至病理活檢，確認(rèn)為分化型甲狀腺癌后再以相同手法切除對(duì)側(cè)腺葉、峽部，并實(shí)施患側(cè)中央淋巴結(jié)組織清掃，檢查無(wú)明顯出血后，常規(guī)放置引流管，逐層縫合切口。試驗(yàn)組采用精細(xì)化被膜解剖結(jié)合甲狀腺下動(dòng)脈顯露喉返神經(jīng)法切除腺葉：銳性分離甲狀腺真假被膜，充分顯露雙側(cè)腺葉，解剖甲狀腺上極，將環(huán)甲間隙分離，仔細(xì)辨別甲狀腺上動(dòng)脈前、后支及靜脈后，將其終末分支緊貼甲狀腺真被膜結(jié)扎、切斷，在原位保留甲狀旁腺的基礎(chǔ)上將甲狀旁腺及周?chē)M織緊貼真被膜將其剝離，展平腺體并向內(nèi)側(cè)牽拉，根據(jù)喉返神經(jīng)解剖關(guān)系，在環(huán)狀軟骨角下方1.0cm處將喉返神經(jīng)充分顯露并向下分離，將甲狀腺下極動(dòng)靜脈終極分支緊貼真被膜切斷、結(jié)扎，切斷Berry韌帶及患側(cè)腺葉，此后操作與對(duì)照組一致。兩組患者術(shù)后均予以甲狀腺素片及鈣劑治療1～ 3d。

1.3.2 化驗(yàn)室檢測(cè)

采取兩組患者清晨空腹靜脈血3ml，離心取血清后，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)甲狀旁腺激素（Parathormone，PTH），采用重量法測(cè)定鈣離子（calcium，Ca2+）水平，比較兩組甲狀旁腺功能；

1.4 觀察指標(biāo)

觀察記錄兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量及淋巴結(jié)清掃數(shù)目等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)；分別于手術(shù)前、術(shù)后3d及10d，隨訪1年，記錄兩組暫時(shí)性或永久性喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況，喉返神經(jīng)損傷為聲帶活動(dòng)障礙及聲音嘶啞，甲狀旁腺損傷為血清PTH水平＜15mg/mL-65mg/mL；術(shù)后1～6個(gè)月內(nèi)，臨床癥狀基本消失則視為暫時(shí)性損傷，術(shù)后6-個(gè)月臨床癥狀無(wú)明顯改善則視為永久性損傷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用“”表示，采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量采用重復(fù)測(cè)量的方差分析；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 見(jiàn)表1

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（）

組別 術(shù)中出血量(ml)手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)后引流量（ml）淋巴結(jié)清掃數(shù)目（個(gè)）對(duì)照組 17．26±4．53 69．84±10．25 55．68±13．24 4．98±1．64試驗(yàn)組 16．97±4．48 71．25±10．37 54．79±14．23 4．93±1．57 t 0．299 0．634 0．300 0．144 P 0．766 0．528 0．765 0．886

2.2 甲狀旁腺功能 見(jiàn)表2

表2 手術(shù)前、后兩組PTH水平對(duì)比（，mg/ml）

表2 手術(shù)前、后兩組PTH水平對(duì)比（，mg/ml）

Ca2+（mmol/L）術(shù)前 術(shù)后3d 術(shù)后10d 術(shù)前 術(shù)后3d 術(shù)后10d對(duì)照組 50．26±11．34 22．68±6．57 15．84±2．85 2．14±0．10 1．98±0．09 1．96±0．11試驗(yàn)組 50．29±11．31 39．51±6．25 32．28±6．17 2．16±0．11 2．05±0．10 2．11±0．09組間 F=9．651，P=0．000 F=5．954，P=0．009時(shí)間點(diǎn) F=16．854，P=0．000 F=20．341，P=0．000組間時(shí)點(diǎn) F=21．047，P=0．000 F=16．284，P=0．000 PTH（mg/ml）組別

2.3 并發(fā)癥 見(jiàn)表3

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比n（%）

3 討論

外科手術(shù)是臨床治療分化型甲狀腺癌的主要方法，不僅可以延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，還可降低疾病復(fù)發(fā)率，預(yù)防二次手術(shù)，增加患者痛苦[5]。但由于甲狀腺解剖位置較為特殊且復(fù)雜，術(shù)中易導(dǎo)致血供障礙、甲狀腺誤切等損失，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)抽搐、四肢麻木、聲音嘶啞、聲帶活動(dòng)障礙等癥狀，給患者生活質(zhì)量帶來(lái)極大的影響[6，7]。故臨床尋求一種合理的術(shù)式對(duì)預(yù)防甲狀旁腺及喉返神經(jīng)損傷具有重要意義。

既往臨床術(shù)中主要采用傳統(tǒng)集束狀結(jié)扎結(jié)合甲狀腺下動(dòng)脈顯露喉返神經(jīng)法切除腺葉，術(shù)中因多種原因易導(dǎo)致甲狀旁腺受損，破壞甲狀旁腺的血供，從而導(dǎo)致甲狀旁腺組織缺血性壞死，而甲狀旁腺受損后，從而減少PTH的分泌，破壞機(jī)體鈣磷平衡，從而增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，影響患者預(yù)后[8，9]。近年來(lái)，超微化解剖理念逐漸應(yīng)用于甲狀腺全切手術(shù)中，且取得良好治療效果。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)后PTH水平、暫時(shí)性甲狀腺及喉返神經(jīng)損傷均優(yōu)于對(duì)照組，且兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)無(wú)明顯差異，結(jié)果提示，精細(xì)化被膜解剖結(jié)合甲狀腺下動(dòng)脈顯露喉返神經(jīng)法切除腺葉在不增加術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間的基礎(chǔ)上，最大程度保留甲狀旁腺功能，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因在于術(shù)中采用銳性分離、緊貼真被膜實(shí)施操作及甲狀腺原位保留方案，有效避免術(shù)中出現(xiàn)誤切，保留甲狀旁腺血供，顯著降低甲狀旁腺損傷風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)術(shù)后甲狀旁腺功能恢復(fù)[10]；且術(shù)中利用喉返神經(jīng)與環(huán)狀軟骨、環(huán)甲隙之間的關(guān)系，充分顯露喉返神經(jīng)，擴(kuò)大手術(shù)視野，相較于常規(guī)術(shù)式，細(xì)化被膜解剖術(shù)定位更加明確，從而顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[11，12]。

綜上所述，甲狀腺切除術(shù)中采用精細(xì)化被膜解剖結(jié)合甲狀腺下動(dòng)脈顯露喉返神經(jīng)法切除腺葉可減少甲狀旁腺功能和喉返神經(jīng)功能的損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預(yù)后。