龔莉萍，熊珮羽，許麗萍，黃思嘉

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科，南昌 330006)

視網(wǎng)膜脫離是指視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層和色素上皮層脫離，導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層灰白隆起，通常由視網(wǎng)膜裂孔引起，也有炎癥滲出性或者牽拉性原因。隨著眼科微創(chuàng)玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的發(fā)展，視網(wǎng)膜脫離手術(shù)慢慢趨向日間手術(shù),提高病人的術(shù)后體驗(yàn)成為眼科護(hù)理不斷需要?jiǎng)?chuàng)新的領(lǐng)域。舒適護(hù)理是一種提高醫(yī)院病人體驗(yàn)的護(hù)理措施，其概念于1995年首先由美國(guó)學(xué)者KOLCABA[1]提出,為病人創(chuàng)造舒適的最佳狀態(tài),使病人在身體、心理、社會(huì)和精神方面均處于良好狀態(tài),促進(jìn)疾病康復(fù),盡快適應(yīng)社會(huì)。臨床上玻璃體切割術(shù)后硅油充填一般需1～2周的被動(dòng)體位，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率在一定情況下取決于病人的密切配合程度。而被動(dòng)體位會(huì)使得病人心理和生理疲憊，導(dǎo)致依從性下降。因此，提高被動(dòng)體位的依從性成為眼科視網(wǎng)膜手術(shù)護(hù)理的關(guān)鍵，本研究探討常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理和個(gè)體化舒適護(hù)理對(duì)視網(wǎng)膜手術(shù)術(shù)后病人舒適度的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018年1—12月南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科收治的視網(wǎng)膜脫離病人60例(60眼)，均為孔源性視網(wǎng)膜脫離，單眼發(fā)病，均實(shí)施玻璃體切除聯(lián)合眼內(nèi)填充治療。其中男40例，女20例，年齡43～66歲，病程3～60 d。按入院順序隨機(jī)分為舒適組和常規(guī)組，每組30例(30眼)。舒適組:男21例，女9例，年齡(52.90±8.58)歲，病程(8.20±6.21)d；常規(guī)組:男19例，女11例，年齡(53.70±8.08)歲，病程(7.82±9.21)d。2組性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究均取得病人及其家屬的知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 護(hù)理方法

常規(guī)組予常規(guī)眼科臨床護(hù)理；舒適組在常規(guī)組基礎(chǔ)上予個(gè)性化舒適護(hù)理。常規(guī)眼科臨床護(hù)理包括飲食指導(dǎo)、心理教育、疾病知識(shí)指導(dǎo)、病情觀察。常規(guī)組在常規(guī)臨床護(hù)理的基礎(chǔ)上常規(guī)被動(dòng)體位護(hù)理，即用普通枕頭、棉被等墊在病人額部、身體處。舒適護(hù)理包括術(shù)前利用思維導(dǎo)圖進(jìn)行體位宣教、術(shù)后采取組合俯臥枕俯臥位護(hù)理并對(duì)病人和家屬進(jìn)行宣教。

1)術(shù)前宣教和訓(xùn)練：利用思維導(dǎo)圖對(duì)病人及家屬詳細(xì)講解玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)術(shù)后體位的原理、作用及配合的重要性。并進(jìn)行術(shù)前體位訓(xùn)練，在護(hù)士指導(dǎo)和幫助下依次練習(xí)床上俯臥、床旁頭低俯坐、床上頭低俯坐及站立頭低、左右側(cè)臥位等體位，每種體位維持5 min，平臥休息15 min后再重復(fù)練習(xí)。

2)醫(yī)護(hù)制定的個(gè)性化被動(dòng)體位：所有病人第1個(gè)24 h俯臥位，第2天根據(jù)醫(yī)生檢查情況，與經(jīng)管醫(yī)生充分溝通病人病情，在第2個(gè)24 h采取個(gè)性化被動(dòng)體位方案。黃斑部裂孔或者赤道后視網(wǎng)膜裂孔或者視網(wǎng)膜下液未充分排盡的病人，采取俯臥位或者左右側(cè)臥位；赤道前裂孔采取立位(上方裂孔)、健側(cè)側(cè)臥位(鼻側(cè)、顳側(cè)視網(wǎng)膜裂孔)、俯臥位(下方裂孔)，均禁止仰臥位。

3)被動(dòng)體位的舒適護(hù)理：當(dāng)病人處于俯臥位時(shí)，小軟枕或小棉墊可置于胸部、前額處，使之托起額、頦部和面頰部，保證術(shù)眼向下的位置，保持口鼻呼吸通暢，身體其他部位可更換不同的位置，如上下肢屈伸的動(dòng)作，同時(shí)可指導(dǎo)病人家屬對(duì)頸部和四肢實(shí)施推拿按摩護(hù)理。也可采取站立頭低位與俯臥位交換，變換體位。

4)心理的舒適護(hù)理：了解不同病人生活背景，采取相適應(yīng)的方式與其溝通，對(duì)主要焦慮問題進(jìn)行疏導(dǎo)，鼓勵(lì)病人，建立其信心。

1.3 評(píng)估指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后24 h俯臥位持續(xù)時(shí)間和俯臥位睡眠時(shí)間；術(shù)后48 h保持被動(dòng)體位時(shí)間和被動(dòng)體位睡眠時(shí)間；術(shù)后48 h病人疼痛程度、舒適度評(píng)估。1)疼痛程度評(píng)估方法采用文字描述評(píng)分法(VDs)[2]，請(qǐng)病人按照自身疼痛的程度選擇合適的描述。將疼痛程度劃分5個(gè)等級(jí)：1)很舒適(身心完全放松)；2)舒適(平靜安寧、無疼痛)；3)較舒適(微痛、生理需要不能完全滿足，如仰臥入睡的習(xí)慣)；4)不舒適(中度疼痛、煩躁不安、難入睡)；5)很不舒適(疼痛、消極失望)。通過仔細(xì)觀察病人的表情和身體動(dòng)作，依據(jù)詢問病人當(dāng)時(shí)的主觀感覺或家屬提供的線索進(jìn)行分析，對(duì)疼痛程度評(píng)估。2)舒適度采用視覺模擬評(píng)分方法(VAS)[3]。病人根據(jù)自己的感受在0～10的模擬標(biāo)尺上進(jìn)行打分。0分為無任何不適；1～3分為輕度不適感，可以忍受；4～6分為不適感明顯，也可以忍受，可能影響睡眠；7～10分為嚴(yán)重不舒適，應(yīng)該盡量避免。其中≥4分則認(rèn)為病人處于不舒適狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

術(shù)后24 h俯臥位持續(xù)時(shí)間和俯臥位睡眠時(shí)間，術(shù)后48 h保持被動(dòng)體位時(shí)間和被動(dòng)體位睡眠時(shí)間，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1；2組疼痛評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組舒適度評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

組別n術(shù)后24 h術(shù)后48 h俯臥位持續(xù)時(shí)間 t/h睡眠時(shí)間 t/h被動(dòng)體位持續(xù)時(shí)間 t/h睡眠時(shí)間 t/h疼痛評(píng)分/分舒適評(píng)分/分常規(guī)組3012.53±3.224.76±1.5412.56±3.185.30±1.392.83±0.835.60±1.22舒適組3016.63±2.775.93±1.5519.46±2.416.30±1.262.76±1.134.46±1.13t5.282.910.0072.91-0.25-3.72P<0.0010.005<0.0010.0050.79<0.001

3 討論

視網(wǎng)膜手術(shù)趨于微創(chuàng)化、安全的方向發(fā)展，舒適護(hù)理則顯得更為重要。舒適護(hù)理在使病人得到身體舒適、心理安慰、社會(huì)舒適以及精神慰藉的同時(shí)，注重提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量,豐富整體護(hù)理和循證護(hù)理的內(nèi)涵。舒適護(hù)理包括基本舒適護(hù)理和高級(jí)舒適護(hù)理，高級(jí)舒適護(hù)理分為有創(chuàng)和無創(chuàng)；無創(chuàng)性高級(jí)舒適護(hù)理包括心理安慰(如緩解病人焦慮的狀態(tài))、物理舒適(如設(shè)置病房適宜且舒適的溫度)、社會(huì)舒適(如幫助病人建立和諧且融洽的人際關(guān)系)、精神安慰(如尊重病人的宗教信仰和民族習(xí)慣)[4]。舒適護(hù)理已在其他學(xué)科應(yīng)用并取得良好的護(hù)理效果[5-7]。本研究通過完善無創(chuàng)性高級(jí)護(hù)理的舒適護(hù)理，通過對(duì)醫(yī)護(hù)制定的個(gè)性化舒適護(hù)理提高玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后病人被動(dòng)體位的舒適體驗(yàn)。

在眼科玻璃體切割視網(wǎng)膜脫離術(shù)后舒適護(hù)理領(lǐng)域，研究者通過加強(qiáng)宣教護(hù)理[8]、輔助護(hù)理器具[9]、思維導(dǎo)圖[10-11]、特殊時(shí)間段加強(qiáng)護(hù)理[12]等多種措施提高病人的舒適度。目前，在眼科的舒適護(hù)理有待于形成系統(tǒng)眼科術(shù)后舒適護(hù)理體系指導(dǎo)臨床。

本研究在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，對(duì)視網(wǎng)膜脫離術(shù)后病人實(shí)施與醫(yī)生共同制定的個(gè)性化被動(dòng)體位的舒適護(hù)理，同時(shí)采取有效的思維導(dǎo)圖進(jìn)行宣教，讓病人及家屬充分理解被動(dòng)體位的目的，提高病人的依從性，并在術(shù)后24 h根據(jù)病人的個(gè)體及手術(shù)情況，由醫(yī)護(hù)共同制定特殊被動(dòng)體位，盡可能提高病人的體位舒適度。在以往研究[8-9]基礎(chǔ)上，對(duì)舒適護(hù)理進(jìn)行了完善，并取得了一定的效果。結(jié)果表明，舒適組在保持被動(dòng)體位時(shí)間、睡眠時(shí)間及舒適度均優(yōu)于常規(guī)組，但疼痛程度評(píng)估未見明顯優(yōu)勢(shì)。提示舒適護(hù)理有助于延長(zhǎng)視網(wǎng)膜手術(shù)后被動(dòng)體位的依從時(shí)間、增加有效睡眠時(shí)間，提高病人的舒適度，利于機(jī)體功能恢復(fù)，對(duì)眼科護(hù)理模式的研究和發(fā)展具有一定的意義。

舒適護(hù)理模式在眼科護(hù)理上有一定的局限性,如評(píng)估指標(biāo)還未統(tǒng)一；具體操作還亟待完善；作為一種思維方式貫穿眼科整體護(hù)理過程,還需更多的研究加以驗(yàn)證。本研究不足，有些視網(wǎng)膜手術(shù)后需要被動(dòng)體位1周或更長(zhǎng)時(shí)間，而本研究觀察時(shí)間為術(shù)后48 h；疼痛程度、舒適度均為主觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，會(huì)存在一定的偏頗。