崔曉麗，門瑞雪*，范志光，袁群明，鄭閃閃，付利婷，張曉磊

（1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)春 130117；2.東北師范大學(xué)，長(zhǎng)春 130117；3.民健康復(fù)醫(yī)院，長(zhǎng)春 130000）

腦卒中又稱腦血管意外或中風(fēng)，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率的特點(diǎn)[1]。睡眠障礙不僅是誘發(fā)腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]，也是卒中后易發(fā)的并發(fā)癥，發(fā)病比例高達(dá)45.83%～82.5%[3-5]，嚴(yán)重影響患者身心健康[6-7]，阻礙康復(fù)進(jìn)程[8]，增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。對(duì)社會(huì)支持的感知是提高睡眠質(zhì)量的積極因素[11]，領(lǐng)悟社會(huì)支持水平低的患者，因?yàn)槿狈Π踩泻捅恢С指?，反?fù)思考疾病的危害、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及對(duì)工作、學(xué)習(xí)、生活不良影響，加劇了負(fù)性情緒，導(dǎo)致消極錯(cuò)誤的認(rèn)知[12]，從而影響睡眠質(zhì)量[13-15]。因此，本研究旨在探討領(lǐng)悟社會(huì)支持對(duì)腦卒中患者睡眠質(zhì)量的影響及反芻思維的中介作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采取整群抽樣的方式，選取長(zhǎng)春市10所綜合性醫(yī)院257名腦卒中患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，在257名老年腦卒中患者中，男性172人，女性85人；民族狀況方面：漢族220人，少數(shù)民族37人；平均年齡為（59.41±13.99）歲。對(duì)部分文化程度較低或者視力較差者，由統(tǒng)一培訓(xùn)的中醫(yī)心理學(xué)研究生將題目念給患者并按照其回答幫助填寫(xiě)問(wèn)卷，問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)測(cè)試，當(dāng)場(chǎng)收回。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合1995年全國(guó)第四屆腦血管會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[16]，并且經(jīng)頭顱CT或MRI確診；2）簽署知情同意書(shū)；3）意識(shí)清楚，能夠理解并獨(dú)立回答問(wèn)題。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）不符合診斷依據(jù)及納入標(biāo)準(zhǔn)者；2）伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙或認(rèn)知障礙不能配合檢查者；3）伴有嚴(yán)重失語(yǔ)失用不能配合檢查者；4）不按要求配合，依從性差者；5）有明確的精神疾病史和精神疾病家族史患者。符合以上其中任何一項(xiàng)者，均不能納入。

1.4 研究工具

1.4.1 領(lǐng)悟社會(huì)支持量表（PSSS）[17]用于評(píng)估腦卒中患者領(lǐng)悟社會(huì)支持的水平。由Zimet等編制，包含12 個(gè)自評(píng)條目，3個(gè)維度：家庭支持、朋友支持、其他人支持，量表釆用7級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，即極不同意、很不同意、稍不同意、中立、稍同意、很同意、極同意，得分越高表示個(gè)體領(lǐng)悟到的社會(huì)支持水平越高。在本次研究中，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.943。

1.4.2 反芻思維反應(yīng)量表（RRS）[18]由Nolen-Hoeksema編制，韓秀、楊宏飛等將其介紹到國(guó)內(nèi)。包括22個(gè)條目，3個(gè)維度：強(qiáng)迫思考、反省深思和癥狀反芻，量表采用4 級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，即從不、有時(shí)、經(jīng)常、總是發(fā)生，得分越高表明反芻思維傾向越嚴(yán)重。在本次研究中，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.930。

1.4.3 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）[19]由Buysse編制，劉賢臣等將其介紹到國(guó)內(nèi)。該量表從主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙7個(gè)方面評(píng)估個(gè)體近1個(gè)月的主觀睡眠質(zhì)量。采用 0～3級(jí)計(jì)分，累計(jì)各維度的得分為PSQI總分，分?jǐn)?shù)越高表示睡眠質(zhì)量越差。

1.5 數(shù)據(jù)分析 使用SPSS 17.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入與分析，運(yùn)用描述性統(tǒng)計(jì)分析、相關(guān)分析、回歸分析等統(tǒng)計(jì)方法分析各變量之間的差異與關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 腦卒中患者領(lǐng)悟社會(huì)支持、反芻思維、睡眠質(zhì)量的相關(guān)分析 將領(lǐng)悟社會(huì)支持、反芻思維以及睡眠質(zhì)量得分進(jìn)行兩兩相關(guān)分析，結(jié)果見(jiàn)表1。領(lǐng)悟社會(huì)支持與反芻思維（P＜0.01）以及睡眠質(zhì)量（P＜0.01）均存在顯著負(fù)相關(guān)。反芻思維與睡眠質(zhì)量（P＜0.01）顯著正相關(guān)。相關(guān)分析結(jié)果顯示，“領(lǐng)悟社會(huì)支持”與“反芻思維”及睡眠質(zhì)量之間的關(guān)聯(lián)，滿足中介效應(yīng)分析的前提條件。

表1 腦卒中患者領(lǐng)悟社會(huì)支持、反芻思維、睡眠質(zhì)量的相關(guān)分析

2.2 反芻思維在腦卒中患者領(lǐng)悟社會(huì)支持與睡眠質(zhì)量之間的中介效應(yīng)檢驗(yàn) 根據(jù)溫忠麟等[20]提出的檢驗(yàn)程序，采取逐步檢驗(yàn)回歸系數(shù)的方法，進(jìn)一步分析“領(lǐng)悟社會(huì)支持”影響腦卒中患者睡眠質(zhì)量的路徑。以“睡眠質(zhì)量”為因變量，“領(lǐng)悟社會(huì)支持”為自變量時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)具有顯著性（P＜0.01）；以“反芻思維”

3 討論

3.1 腦卒中患者睡眠障礙的發(fā)病率分析 以匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）評(píng)定總分＞7為臨界值，高于臨界值視為睡眠障礙。本研究結(jié)果顯示腦卒中睡眠障礙發(fā)病比例為35.48%，與陳東等[4]研究報(bào)道腦卒中睡眠障礙發(fā)生率45.83%的結(jié)果不一致，考慮原因是取樣患者的病程不同，陳東等以腦卒中急性期為研究對(duì)象，因?yàn)椴∑谳^短，病情未穩(wěn)定，影響較大，所以睡眠障礙的發(fā)病率略高。而本研究未對(duì)納入對(duì)象進(jìn)行病程限定，包含急性期、恢復(fù)期及后遺癥期的腦卒中患者。

3.2 領(lǐng)悟社會(huì)支持對(duì)腦卒中患者睡眠質(zhì)量影響機(jī)制分析 研究結(jié)果顯示，領(lǐng)悟社會(huì)支持與睡眠質(zhì)量顯著負(fù)相關(guān)。分析其原因，腦卒中對(duì)患者而言是一種嚴(yán)重的負(fù)性心理應(yīng)激事件，對(duì)疾病的治療與預(yù)后的擔(dān)憂、經(jīng)濟(jì)壓力以及因病而成為“負(fù)擔(dān)”的錯(cuò)誤認(rèn)知，導(dǎo)致抑郁、焦慮、煩躁等負(fù)性情緒體驗(yàn)，承受較強(qiáng)的心理壓力。此時(shí)，來(lái)自于家庭、朋友、同事等群體的現(xiàn)實(shí)（經(jīng)濟(jì)）、精神（心理）等方面的支持，可以讓患者感受到被理解、被支持和被尊重，從而獲得安全感、歸屬感，并體驗(yàn)到積極情感[21]，可以有效的緩解因心理應(yīng)激帶來(lái)的負(fù)性情緒感受，從而提高睡眠質(zhì)量[22]。領(lǐng)悟社會(huì)支持可以較好的預(yù)測(cè)睡眠狀況[23-25]。

3.3 反芻思維在腦卒中患者領(lǐng)悟社會(huì)支持與睡眠質(zhì)量之間的完全中介效應(yīng)分析 反芻思維是影響個(gè)體的睡眠質(zhì)量的因素之一[13-15,26]，本研究也證實(shí)了這一結(jié)論，反芻思維與睡眠質(zhì)量得分顯著正相關(guān)。重病患者的反芻思維的水平較高[27-28]，腦卒中患者發(fā)病后會(huì)反復(fù)思考自己得病的原因，是否能治愈，見(jiàn)效需要多久，擔(dān)憂以后能否繼續(xù)承擔(dān)家庭及社會(huì)角色，關(guān)注周圍人同情或嘲笑的態(tài)度等，這種思維方式稱之為反芻思維[29-30]，反芻思維高的個(gè)體，在經(jīng)歷負(fù)性生活事件后或者面對(duì)壓力事件時(shí)，不自覺(jué)的對(duì)自己的不良情緒以及壓力事件的成因及不良影響進(jìn)行反復(fù)思考而不積極地解決問(wèn)題，導(dǎo)致負(fù)性情緒與不良認(rèn)知，并且這種負(fù)性情緒與不良認(rèn)知長(zhǎng)期存在[30-32]，進(jìn)而產(chǎn)生睡眠障礙。同時(shí)，睡眠障礙特別是失眠，又為反芻思維提供了合適的條件，二者相互影響，惡性循環(huán)[33]。

反芻思維與領(lǐng)悟社會(huì)支持成負(fù)相關(guān)。分析其機(jī)制，領(lǐng)悟到較高社會(huì)支持水平的腦卒中患者，能夠較多的感受到家人、同事和朋友的支持與關(guān)愛(ài)，減少思慮、猜想、擔(dān)憂，產(chǎn)生較少思維負(fù)擔(dān)，而將更多精力投入到眼前問(wèn)題的解決上[12,29]。相反，缺乏有效社會(huì)支持的腦卒中患者，因?yàn)闆](méi)有強(qiáng)有力的支持，缺乏安全感，產(chǎn)生無(wú)望感和孤獨(dú)感，讓自我感到處于被動(dòng)、不安全、被拋棄的環(huán)境。

綜上，領(lǐng)悟社會(huì)支持和反芻思維是個(gè)體睡眠質(zhì)量的影響因素；提高個(gè)體的社會(huì)支持領(lǐng)悟水平和降低反芻思維程度是改善其睡眠質(zhì)量的有效途徑。但此結(jié)論與崔洪波等對(duì)海軍官兵睡眠質(zhì)量研究的結(jié)論相反，崔洪波等研究顯示反芻思維在高領(lǐng)悟社會(huì)支持水平海軍官兵中，對(duì)睡眠質(zhì)量具有顯著的消極影響；而在低領(lǐng)悟社會(huì)支持水平的海軍官兵中，反芻思維對(duì)官兵睡眠質(zhì)量的消極影響程度降低[26]?？紤]得出相反結(jié)論的原因是因?yàn)檠芯咳后w不同，海軍官兵常年離家，容易產(chǎn)生思鄉(xiāng)情緒，當(dāng)感受到高水平的社會(huì)支持時(shí)，會(huì)對(duì)家人及親友產(chǎn)生更多的思念和擔(dān)憂，因反芻思維而干擾睡眠質(zhì)量。腦卒中患者則不同，腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率的特點(diǎn)，病程長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，致殘率高，疾病給患者帶來(lái)沉重的精神及經(jīng)濟(jì)壓力，患者很難獨(dú)自承擔(dān)，如果得不到高水平的社會(huì)支持，患者容易沉浸在焦慮、抑郁等負(fù)性情緒中，因而更容為因變量，“領(lǐng)悟社會(huì)支持”為自變量時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)具有顯著性（P＜0.01）；以“睡眠質(zhì)量”為因變量，“領(lǐng)悟社會(huì)支持”“反芻思維”為自變量時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)具有顯著性（P＜0.01），但是增加了中介變量“反芻思維”后，“領(lǐng)悟社會(huì)支持”與“睡眠質(zhì)量”之間的標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)不顯著（P＞0.05）。因此，“反芻思維”在“領(lǐng)悟社會(huì)支持”與“睡眠質(zhì)量”之間起到了完全中介效應(yīng)。見(jiàn)表2。易因反芻思維而干擾睡眠質(zhì)量。

表2 運(yùn)用回歸分析檢驗(yàn)面對(duì)的中介效應(yīng)

臨床上要提高腦卒中患者領(lǐng)悟社會(huì)支持水平，緩解患者病后心理應(yīng)激障礙。同時(shí)，應(yīng)注重腦卒中患者的早期心理干預(yù)，評(píng)估其思維方式，對(duì)有反芻思維的患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，讓其能夠積極面對(duì)疾病配合治療，提高其睡眠質(zhì)量，有利于疾病的治療與預(yù)后。