周蘇皖 劉 婷

家庭收入和災(zāi)難性醫(yī)療支出是衡量家庭經(jīng)濟(jì)能力和健康風(fēng)險的主要指標(biāo)。目前國內(nèi)關(guān)于家庭收入與災(zāi)難性醫(yī)療支出關(guān)系的研究尚處于各自單獨層面，缺乏系統(tǒng)化的研究支持。本文將采用定性的研究方法，建立患者家庭收入與災(zāi)難性醫(yī)療支出系統(tǒng)模型，并進(jìn)一步研究兩者之間的關(guān)系。

一、災(zāi)難性醫(yī)療支出的界定

世界衛(wèi)生組織將一個家庭的現(xiàn)金醫(yī)療支出等于或大于該家庭支付能力的40%，作為判斷該家庭發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的標(biāo)準(zhǔn)。我國對災(zāi)難性醫(yī)療支出的定義：以高額醫(yī)療費用作為衡量家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出的發(fā)生標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)個人的醫(yī)療費用超過城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或農(nóng)村居民人均純收入時，形成家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出一旦發(fā)生，不僅要減少當(dāng)期食品、住房等生活必需品的支出，而且從長期角度出發(fā)，可能耗盡資產(chǎn)，累積高額債務(wù)。

災(zāi)難性醫(yī)療支出對每個家庭具有相對性。各收入層人群在醫(yī)療保障程度、醫(yī)療資源利用和健康風(fēng)險承受力上存在明顯不平衡，低收入人群一直處于弱勢狀態(tài)。如果中國醫(yī)療保障體系的重點仍是提高被保險人的平均保障水平，制定一刀切的補償政策，不僅不會扭轉(zhuǎn)局面，反而會加深不平衡。因此，探求家庭收入與災(zāi)難性醫(yī)療支出關(guān)系尤為重要。

二、基于系統(tǒng)動力學(xué)模型構(gòu)建

系統(tǒng)動力學(xué)（System Dynamics）是一門綜合性學(xué)科，專注于理解和解決系統(tǒng)性問題。系統(tǒng)動力學(xué)模型是一種因果機(jī)制模型，強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)行為主要由系統(tǒng)內(nèi)部的機(jī)制決定；當(dāng)數(shù)據(jù)稀缺且一些參數(shù)難以量化時，仍然可以基于反饋環(huán)處理一些高階次、非線性的復(fù)雜問題?；颊呒彝ナ杖肱c災(zāi)難性醫(yī)療支出系統(tǒng)是復(fù)雜的動態(tài)系統(tǒng)，其內(nèi)部因素之間關(guān)系錯綜復(fù)雜。因此，本文采用系統(tǒng)動力學(xué)方法研究患者家庭收入與災(zāi)難性醫(yī)療支出關(guān)系。

（一）系統(tǒng)范圍界定

患者家庭收入與災(zāi)難性醫(yī)療支出系統(tǒng)由四個子系統(tǒng)構(gòu)成，即家庭子系統(tǒng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)子系統(tǒng)、政府子系統(tǒng)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)子系統(tǒng)。

（1）家庭子系統(tǒng)。人們通過利用醫(yī)療資源，對疾病進(jìn)行診斷、治療，享受預(yù)防、保健、康復(fù)等技術(shù)服務(wù)，來提高自身的健康水平。影響因素有：家庭健康水平、家庭人口結(jié)構(gòu)、家庭收入水平、食品質(zhì)量安全、家庭的就醫(yī)能力、對疾病的認(rèn)知程度、就醫(yī)的非貨幣性投入、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平、醫(yī)療費用、醫(yī)療保障程度等。如圖1所示。

圖1 家庭子系統(tǒng)內(nèi)部結(jié)構(gòu)

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)子系統(tǒng)。醫(yī)療人員利用各類醫(yī)療資源來提高醫(yī)療技術(shù)水平，同時促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。其影響因素包括：自身業(yè)務(wù)投入、政府財政補助收入、政策調(diào)控、市場調(diào)節(jié)。如圖2所示。

圖2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)子系統(tǒng)內(nèi)部結(jié)構(gòu)

（3）政府子系統(tǒng)。政府通過制定、施行各種醫(yī)療政策和作為投資主體參與醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，調(diào)控醫(yī)療資源在各地區(qū)的分配，使得醫(yī)療目標(biāo)與制度設(shè)計目標(biāo)和社會發(fā)展目標(biāo)保持一致，實現(xiàn)對城市醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的宏觀管理。影響政府的因素包括：政府財政承受能力、人群滿意度、人群健康水平、醫(yī)療服務(wù)公平性、醫(yī)療服務(wù)效率。如圖3所示。

（4）醫(yī)保機(jī)構(gòu)子系統(tǒng)。醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)通過醫(yī)療保障制度的施行，影響人群就醫(yī)決策，改變?nèi)巳旱木歪t(yī)行為，在一定程度上提高醫(yī)療服務(wù)的可獲得性。影響醫(yī)療保障制度的因素有：基本醫(yī)保的人群覆蓋范圍、基本醫(yī)保的服務(wù)項目數(shù)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)是否納入基本醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、政府對弱勢群體醫(yī)療救助的實施情況等。如圖4所示。

圖3 政府子系統(tǒng)內(nèi)部結(jié)構(gòu)

圖4 醫(yī)保子系統(tǒng)內(nèi)部結(jié)構(gòu)

（二）因果關(guān)系分析

通過分析患者家庭收入與災(zāi)難性醫(yī)療支出之間的關(guān)系構(gòu)建因果關(guān)系圖，見圖5。

圖5 患者家庭收入與災(zāi)難性醫(yī)療支出系統(tǒng)因果關(guān)系圖

該系統(tǒng)中的反饋回路：

(1)GDP→人均可支配收入→家庭收入→經(jīng)濟(jì)承受力→就醫(yī)行為→就醫(yī)行為→醫(yī)療費用→家庭負(fù)擔(dān)比例→災(zāi)難性醫(yī)療支出→GDP

(2)GDP→政府醫(yī)療支出→醫(yī)保政策→醫(yī)保支付比例→就醫(yī)行為→就診人數(shù)→醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入→GDP

(3)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入→醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源→醫(yī)療服務(wù)水平→就醫(yī)行為→就診人數(shù)→醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入→醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入

(4)財政補助收入→醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入→醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源→醫(yī)療服務(wù)水平→健康水平→人口數(shù)量→醫(yī)療總需求→財政補助收入

（三）定性分析

家庭收入與災(zāi)難性醫(yī)療支出呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。當(dāng)患者家庭收入較低，會導(dǎo)致其家庭負(fù)擔(dān)過重，無力支付醫(yī)藥費用，延遲就醫(yī)導(dǎo)致疾病惡化，所需的醫(yī)療費用愈加高昂，家庭發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出。家庭收入的減少可能會導(dǎo)致災(zāi)難性醫(yī)療支出的發(fā)生。而災(zāi)難性醫(yī)療支出的發(fā)生，不僅會耽誤患者的工作時間，而且會在一定程度上影響患者的人力資本，減少了家庭收入。因此，災(zāi)難性醫(yī)療支出的增加必然會造成患者家庭收入的減少。

三、建議

通過以上分析,本文對醫(yī)療政策改革給出以下四點建議：

1.關(guān)注低收入群體

不同收入水平家庭的災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率不同，低收入家庭就醫(yī)能力弱，一旦發(fā)生醫(yī)療事故，會給家庭造成沉重打擊。因此，有必要為低收入家庭建立醫(yī)療保障制度。

2.提高人們健康素養(yǎng)

現(xiàn)有的醫(yī)療保障體系主要關(guān)注發(fā)生疾病后的報銷費用，而忽視了事前預(yù)防和事中控制。人民由于健康素養(yǎng)較低，對疾病的認(rèn)知程度不夠，導(dǎo)致有病拖延或者自己治療，造成病情嚴(yán)重，醫(yī)療費用上升。醫(yī)療保障部門應(yīng)該向人民宣傳疾病預(yù)防知識，產(chǎn)生重大疾病的原因以及有病及時就醫(yī)的重要性，提高人民健康素養(yǎng)，從而降低醫(yī)療費用。

3.加強(qiáng)醫(yī)療系統(tǒng)的協(xié)調(diào)管理

通過加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)提供商之間的信息溝通和協(xié)同，注重藥品的價格管理，保障藥品的及時供應(yīng)，以保證消費者利益的最大化。

4.提高基層醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力和服務(wù)水平

醫(yī)療資源分布不平衡，導(dǎo)致人們盲目追求市級醫(yī)院的治療，造成地方醫(yī)院資源浪費，從而提高潛在的醫(yī)療費用。因此政府要加大社區(qū)醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，提高基層醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力和服務(wù)水平。