向敏峰 韋福旺 漆奮強 盧建華 蔣清柏

(廣西柳州市工人醫(yī)院1 心胸外科，2 麻醉科，柳州市 545005，電子郵箱：38-346@163.com)

損傷控制外科(damage control surgery，DCS)和快速康復外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)是近年來提出的外科治療新理念，在骨科、腹部外傷和顱腦損傷中已應用廣泛,取得良好效果，但其在胸部創(chuàng)傷救治中的報道較少，尤其是DCS理念。雖然DCS理念已逐漸成為嚴重創(chuàng)傷救治中一項極為重要的原則，但在胸部創(chuàng)傷中很難充分貫徹執(zhí)行。本研究將DCS聯(lián)合FTS理念應用于嚴重肺挫傷合并多發(fā)肋骨骨折患者的救治，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月至2018年6月我院收治的123例嚴重肺挫傷合并多發(fā)肋骨骨折患者為觀察對象，均為肋骨骨折錯位明顯，均有血胸或血氣胸，納入標準：(1)從外傷到入院時間不超過48 h；(2)CT提示大片肺野液體密度、2根或2根以上肋骨骨折；(3)未合并需要手術處理的頭部、腹部外傷，無四肢、脊柱、骨盆骨折。排除標準：(1)嚴重內科基礎病;(2)胸腔嚴重粘連；(3)術后出現(xiàn)心腦血管意外。其中男92例，女31例，年齡16～67(35.7±10.5)歲；交通事故傷86例，墜落傷28例，砸傷6例，斗毆傷3例；合并傷情況：胸骨骨折18例，鎖骨骨折21例，腦震蕩19例，肝脾挫傷11例，腎挫傷7例，伴失血性休克27例。按隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組65例與對照組58例，兩組患者年齡、性別、致傷原因和損傷程度評分[1-2]等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經我院倫理委員會批準，所有患者及家屬均對本研究知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 觀察組采用DCS聯(lián)合FTS理念進行救治：(1)早期簡化處理：快速止血、胸腔閉式引流和胸帶固定。急診科收治入院后，對胸部開放性傷口的患者，在急診科快速清創(chuàng)縫合止血，迅速封閉傷口并行胸腔閉式引流；進入病房后閉合性血氣胸患者也及時放置胸腔閉式引流，并用低張彈力胸帶固定胸部。(2)ICU復蘇：患者經早期處理后均轉入ICU，其中21例行氣管插管機械通氣。注意保溫、糾正酸中毒、改善凝血功能，防治低體溫、酸中毒、凝血障礙發(fā)生，同時給予營養(yǎng)支持、防治感染，嚴格限制晶體液的輸入量。(3)確定性手術：經ICU復蘇，度過肺滲出水腫高峰期后行確定性手術。術前復查胸部CT及肋骨重建，明確需要固定的骨折部位、數(shù)量，評估肺挫傷情況。采用全身麻醉，先用胸腔鏡探查患側胸腔及清除血胸，有嚴重肺挫裂傷者腔鏡下進行修補，較大肺裂傷腔鏡下修補困難則用直線切割縫合器切除損傷肺，原則上保留盡可能多的肺組織，不做肺葉切除。然后胸腔鏡下精確定位肋骨骨折斷端，做相應胸壁小切口，用肋骨環(huán)抱器行切開復位內固定術。(4)圍術期處理：患者入院后即在FTS理念指導下進行詳細的術前宣教及適當?shù)男睦硎鑼?，主動采取預防性鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛，提高患者舒適度。術中使用短效麻醉藥物，優(yōu)化循環(huán)容量、改善組織灌注，注意保溫。術后4～6 h拔除尿管，胸腔引流量少于200 ml/24 h即拔除胸管，每日輸液量限制在1 000 ml以內，其中含鈉晶體液不超過500 ml；術后4～6 h進食半流飲食，并練習床上坐起及呼吸功能鍛煉，術后第1天即鼓勵患者下床活動。

1.2.2 對照組采用傳統(tǒng)方式進行救治：(1)確定性手術：入院迅速完善術前準備后即行急診確定性手術。采用傳統(tǒng)開胸手術，由擬固定肋骨的肋間進胸，探查和處理完胸腔后游離胸壁肌層，暴露骨折斷端后用肋骨環(huán)抱器固定，術后進ICU監(jiān)護治療，ICU治療方法與原則同觀察組。(2)圍術期處理：按常規(guī)圍術期處理，包括健康教育，患者有不解之處及時解釋，若有疼痛及時對癥處理。術后2～3 d膀胱功能鍛煉后再拔除尿管，胸腔引流少于100 ml/24 h、復查胸片肺復張好良好即可拔除胸管，輸液量視情況而定；術后1～2 d進行呼吸功能鍛煉，患者自愿下床活動。

1.3 觀察指標 比較兩組患者術后胸管留置時間、機械通氣時間、總住院時間、入住ICU時間、肺部并發(fā)癥發(fā)生率及住院總費用。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料用(x±s)表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)或百分數(shù)表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

兩組患者均無圍術期死亡病例。觀察組確定性手術后胸管留置時間、術后機械通氣時間、術后入住ICU時間及總住院時間均短于對照組，肺部感染、肺不張發(fā)生率低于對照組(均P<0.05)，但兩組入住ICU總時間及住院總費用比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者觀察指標比較

3 討 論

20世紀90年代至今，胸部創(chuàng)傷占全部創(chuàng)傷的10%～25%，其中25%的創(chuàng)傷死亡與胸部創(chuàng)傷有關[3]。影響胸部創(chuàng)傷病死率的危險因素包括肺挫傷及多發(fā)肋骨骨折導致的連枷胸等[4-5]。嚴重肺挫傷合并多發(fā)肋骨骨折的救治目前尚無統(tǒng)一標準，肋骨骨折固定的時機各家看法不一。由于肺挫傷合并多發(fā)肋骨骨折病情危重，選擇及時、合理的救治方式，對減少并發(fā)癥及降低死亡率具有重要的臨床意義。

DCS理念于1993年首次提出，其核心是把危重傷員解剖結構及時修復，轉變?yōu)榧皶r控制危重傷員病理生理學危急狀態(tài)[3]。早期的DCS理念主要針對腹部創(chuàng)傷的救治，將傳統(tǒng)的確定性手術分解為早期簡化剖腹止血手術、復蘇和二期確定手術3個階段[6-7]，手術只是治療過程的一部分措施，而不是治療的終結[8]。經過20余年的發(fā)展，DCS理念拓展到外科的各個領域，但是在胸部創(chuàng)傷的救治應用較少，因為考慮到DCS理念涉及二次手術，相比二次開胸可能遇到的困難和風險，以及不菲的治療費用，胸外科醫(yī)生更傾向于首次手術就把所有應該外科處理的問題全部解決，這也使得DCS理念在胸外傷救治中的發(fā)展較慢。FTS理念于2001年提出，即充分利用循證醫(yī)學證據(jù)，優(yōu)化圍術期處理措施，減少手術及其相關的創(chuàng)傷和應激，從而加速病人康復、減少并發(fā)癥和縮短住院時間[9-10]。FTS理念總體分為3個部分，包括做好病人術前心理和生理上的準備、選擇最佳手術方案減少創(chuàng)傷應激和強化術后康復治療[7]。FTS早期主要應用于外科擇期手術，近年來FTS理念已形成共識并得到快速發(fā)展[11]，國內學者在肺外科圍術期流程優(yōu)化等方面的研究進展迅速[12]。

筆者認為DCS理念在嚴重肺挫傷合并多發(fā)肋骨骨折患者的救治中非常適用，關鍵是治療觀念要從“早期簡化手術、復蘇和二期確定手術”的腹部創(chuàng)傷DCS理念救治模式的束縛中擺脫出來。“早期簡化手術”并不意味著早期處理必須開胸止血，開胸后由于胸膜腔負壓改變等一系列病理生理變化，加上嚴重肺挫傷早期出現(xiàn)的肺充血、水腫，勢必會增加術后肺部感染、急性呼吸窘迫綜合征等肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。嚴重肺挫傷的合并多發(fā)肋骨骨折患者早期可應用胸腔閉式引流處理血胸或血氣胸，促進肺復張，起到一定程度的止血和去纖維蛋白作用，防止血塊在胸腔積聚，改善呼吸功能。嚴重肺挫傷的早期病理變化主要是肺泡內出血、滲出及實質破壞，極易導致急性呼吸窘迫綜合征[13]。肺挫傷后肺部出血一般持續(xù)6 h左右，滲出水腫期在24～48 h達到高峰[14]。筆者認為,處理嚴重肺挫傷合并多發(fā)肋骨骨折患者，早期應該把肺挫傷的救治放在首位，避免在肺滲出水腫高峰期手術，盡早施行機械通氣并暫時內固定，可減輕呼吸窘迫癥狀，糾正反常呼吸，使胸壁穩(wěn)定，保證充分的通氣[15]。盡管外固定方法如加壓棉墊和胸帶等因可能會減少胸腔容量和限制呼吸而受到質疑，但其對于反常呼吸、止痛仍有一定效果，尤其是低張彈力胸帶的應用。因此，胸腔閉式引流、機械通氣內固定、胸帶固定是DCS理念在嚴重肺挫傷合并多發(fā)肋骨骨折患者“早期簡化手術”中的重要措施，可稱為“早期簡化處理”，通過以上措施，再經過ICU復蘇，度過傷后48～72 h肺滲出水腫高峰期，患者呼吸循環(huán)穩(wěn)定后即可進行二期確定性手術。

嚴重肺挫傷合并多發(fā)肋骨骨折患者圍術期采用FTS理念進行管理，包括術前宣教、鎮(zhèn)痛、快速通道麻醉、微創(chuàng)技術、護理等一系列優(yōu)化措施。嚴重肺挫傷合并多發(fā)肋骨骨折患者均為創(chuàng)傷后急診入院，面對突如其來的創(chuàng)傷均有不同程度的恐慌和焦慮，疼痛以及即將面臨的手術會加重其緊張、恐怖情緒，積極主動的個體化宣教和心理疏導能很好地緩解患者情緒。采用預防性鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛，提高患者舒適感。在二期確定性手術中，麻醉前6 h禁食固體飲食，2 h禁食流質，盡可能使用短效麻醉藥物。術中注意保溫，維持中心溫度>36℃，可減少切口感染和手術失血，降低心血管意外事件發(fā)生率，減少手術應激和術后器官功能障礙的風險[16]。胸腔鏡可以全面探查胸腔，有效清除血胸、血氣胸、控制活動性出血；對肺挫裂傷出血和漏氣，胸腔鏡下利用直線切割縫合技術可以有效控制肺損傷和保留更多的肺組織[17]。利用胸腔鏡精確定位肋骨骨折斷端后，在相應胸壁僅需做3～5 cm小切口就可以用肋骨環(huán)抱器復位固定，避免了傳統(tǒng)開胸大切口肋骨撐開以及切開胸膜帶來的二次創(chuàng)傷[18]，術后恢復快，縮短住院時間。術后胸腔引流小于200 ml/24 h，復查胸片肺復張良好即拔除胸管，減少了術后胸管留置時間，有利于緩解患者疼痛及早期下床活動。術后及早拔除尿管，早期進行呼吸功能鍛煉，控制輸液量，有助于減少感染，預防肺部并發(fā)癥、心功能不全和下肢深靜脈血栓形成，減少對術后活動的影響和術后康復的心理障礙[19]。本研究結果顯示，觀察組確定性手術后胸管留置時間、術后機械通氣時間、術后入住ICU時間及總住院時間均短于對照組，肺部感染、肺不張發(fā)生率低于對照組(均P<0.05)，說明DCS聯(lián)合FTS理念在肺挫傷合并多發(fā)肋骨骨折患者的治療中療效確切，能促進快速康復，減少肺部并發(fā)癥發(fā)生。觀察組入住ICU總時間短于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，考慮與樣本量較少有關；而觀察組在減少住院費用方面未體現(xiàn)出優(yōu)勢，考慮與胸腔鏡、直線切割縫合器等微創(chuàng)器械的使用以及麻醉使用雙腔管單肺通氣有關。

綜上所述，DCS聯(lián)合FTS理念用于嚴重肺挫傷合并多發(fā)肋骨骨折患者的救治療效確切，安全性高，可縮短患者確定性手術后胸管留置時間、術后機械通氣時間、術后入住ICU時間及總住院時間，減少并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床推廣。