姜 晗

(沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院消化內(nèi)科，遼寧省沈陽市 110024，電子郵箱：jianghsyyxy@163.com)

賁門失弛緩癥是一種食管動力功能障礙性疾病，臨床并不多見。該疾病發(fā)病機制尚未完全明了，主要原因為食管下括約肌(low esophageal sphincter，LES)痙攣性狹窄，致使食物不能順利通過食管[1]，患者表現(xiàn)為進(jìn)行性吞咽困難、燒心、反流或嘔吐及非心源性心痛等。治療該病的主要目標(biāo)是改善患者癥狀、解除LES梗阻、促進(jìn)食管排空功能[2]。目前臨床上有關(guān)降低吞咽時LES阻力的方法較多，有一定的療效，但并不理想。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，該方法損傷較小，在賁門失弛緩癥的治療中得到廣泛認(rèn)可[3]。本研究比較經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)與球囊擴(kuò)張術(shù)治療賁門失弛緩癥的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月至2017年3月在沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院確診并治療的賁門失弛緩癥患者48例作為研究對象，其中男25例，女23例，年齡26～60(37.5±4.8)歲；賁門失弛緩癥臨床癥狀評分系統(tǒng)(Eckardt)評分[4]>3分。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者有不同程度的吞咽困難、食物反流、胸骨后疼痛等臨床表現(xiàn)；食管測壓顯示食管內(nèi)壓高于胃內(nèi)壓；上消化道內(nèi)鏡檢查提示患者食管腔擴(kuò)大、迂曲，食管下括約肌痙攣狹窄；食管X線檢查提示賁門口受阻，食管蠕動消失，食管中下段不同程度的擴(kuò)張。排除標(biāo)準(zhǔn)：食管占位性病變、功能性食管痙攣者；心、肺、凝血功能障礙等不能耐受手術(shù)者。按隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組與對照組，各24例，其中觀察組男12例，女12例，年齡26～60(37.7±4.5)歲；對照組男13例，女11例，年齡27～60(37.3±5.1)歲，兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)同意，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 觀察組采用經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)治療：術(shù)前常規(guī)禁食，給予氣管插管行全身麻醉，患者取左側(cè)臥位，常規(guī)行胃鏡檢查，胃鏡前端附加透明帽，建立隧道，距離賁門口側(cè)10～15 cm處，將亞甲藍(lán)+腎上腺素+生理鹽水的混合液注射入食管右后壁黏膜下，縱向切開黏膜層，暴露黏膜下層，在胃鏡附加的透明帽協(xié)助下向肛側(cè)方向剝離，從隧道入口沿食管黏膜下層自上而下分離，建立黏膜下隧道直至食管與胃接合處下方2～3 cm，寬度約為食管周徑的1/3，可清晰看到與隧道縱軸垂直的環(huán)狀括約肌，胃鏡直視下從隧道入口下方2～3 cm處，切割環(huán)形肌。吸盡隧道內(nèi)和食管胃腔內(nèi)氣液體，沖洗創(chuàng)面并電凝創(chuàng)面出血點和小血管，內(nèi)鏡離開隧道后用金屬夾縫補黏膜切口。

1.2.2 對照組采用內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)治療：術(shù)前15 min肌注安定(廠家：南通精華制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H32020869)+丁溴東莨菪堿(廠家：北京紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H11020420)，各10 mg。常規(guī)上消化道內(nèi)鏡檢查，胃內(nèi)鏡視野下通過活檢孔插入導(dǎo)絲，退出胃鏡，在球囊擴(kuò)張器前端涂抹潤滑油，沿導(dǎo)絲置入合適的球囊，再次送入內(nèi)鏡，在內(nèi)鏡視野下，調(diào)整球囊于賁門狹窄段中部。緩慢向氣囊內(nèi)注氣使氣囊內(nèi)壓力保持在100～120 kPa，通過內(nèi)鏡觀察氣囊擴(kuò)張充盈情況，采用患者胸骨后疼痛感覺與內(nèi)鏡觀察相結(jié)合的“雙向控制”法控制擴(kuò)張壓力程度，擴(kuò)張維持3 min，間隔2～5 min。間隔期內(nèi)觀察局部若無明顯血絲或撕裂再行下一次擴(kuò)張，直至賁門完全松弛。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者手術(shù)前后的LES壓力及Eckardt評分[4]：根據(jù)患者體重減輕程度、吞咽困難程度、胸骨后疼痛程度和有無反流進(jìn)行Eckardt評分，分?jǐn)?shù)越高，提示病情越重；將MMS多功能消化道測壓儀-側(cè)鼻孔插入胃腔，采用定點牽拉法測定LES壓力。(2)比較兩組患者手術(shù)時間及術(shù)后住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者LES壓力及Eckardt評分比較 兩組的LES壓力及Eckardt評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=11.142，P組間=0.001；F組間=6.510，P組間=0.001)；兩組的LES壓力及Eckardt評分均有隨時間變化的趨勢(F時間=8.983，P時間=0.001；F時間=13.719，P時間=0.001)，觀察組術(shù)后12個月LES壓力及Eckardt評分均低于對照組(均P<0.05)，分組與時間均有交互效應(yīng)(F交互=8.565，P交互=0.001；F交互=12.597，P交互=0.001)。見表1。

表1 兩組患者LES壓力及Eckardt評分比較(x±s)

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組患者手術(shù)時間及術(shù)后住院時間比較 觀察組患者的手術(shù)時間及術(shù)后住院時間均長于對照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時間及術(shù)后住院時間比較(x±s)

3 討 論

賁門失弛緩癥又稱賁門痙攣，該病病程長，可達(dá)數(shù)年至十余年[5]，臨床上一般采用降低迷走神經(jīng)興奮的藥物治療，以降低食管下端括約肌張力，但效果并不理想，傳統(tǒng)的外科治療創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，部分患者難以接受[6]。內(nèi)鏡下治療是近年來發(fā)展較快的一項技術(shù)，包括擴(kuò)張治療、注射肉毒桿菌毒素、內(nèi)鏡下放置食管支架以及微波治療、硬化劑治療等。

內(nèi)鏡球囊擴(kuò)張術(shù)治療賁門失弛緩癥是利用機械擴(kuò)張原理，強行擴(kuò)張收縮的下段LES，使其失去張力[7]，從而起到治療作用。該方法具有操作簡單、并發(fā)癥少、費用低、可重復(fù)使用的優(yōu)勢，適用范圍較廣，適用于老年、Ⅰ型或Ⅱ型賁門失弛緩癥患者，治療過程出現(xiàn)的黏膜輕度撕裂、滲血等并發(fā)癥可通過嚴(yán)格掌握球囊壓力、擴(kuò)張時間、擴(kuò)張程度等預(yù)防[8]，但對年輕或Ⅲ型賁門失弛緩癥患者療效較差，反復(fù)治療療效逐步降低，不能從根本上解決LES的梗阻，復(fù)發(fā)率較高。

經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)是由日本學(xué)者Inoue等提出的治療賁門失弛緩癥的新技術(shù)，于2010年首次應(yīng)用于臨床[8]。該術(shù)是經(jīng)人體自然腔道在食道黏膜下層與肌層之間建立隧道，并在內(nèi)鏡直視下切開食管下段環(huán)形肌，達(dá)到解除痙攣的目的[9]，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)勢，并且該術(shù)式適合任何分型的賁門失弛緩癥患者，同時還是治療彌漫性食管痙攣、胡桃夾食管和高度收縮食管的有效方法[10]。有研究顯示，經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥患者3個月后患者癥狀緩解率可達(dá)97%。氣腫、氣胸、氣腹、穿孔、出血等是經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)常見的并發(fā)癥，其發(fā)生主要與術(shù)中充氣所使用的氣體有關(guān)，一般癥狀較輕，不需處理可自愈，癥狀明顯者可行穿刺放氣、閉式引流等處理[11]。因CO2的高血漿彌散率可以降低此類并發(fā)癥的發(fā)生，有學(xué)者建議改用CO2作為充氣的氣體[12]。除上述癥狀外，胃食管反流也是該術(shù)式常見并發(fā)癥，一般口服質(zhì)子泵抑制劑即可緩解。

LSE壓力與Eckardt評分均是評價賁門失弛緩癥病情的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的LES壓力及Eckardt評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，LES壓力及Eckardt評分均有隨時間變化的趨勢，且術(shù)后12個月觀察組患者LES壓力及Eckardt評分均低于對照組(均P<0.05)，但觀察組患者的手術(shù)時間與術(shù)后住院時間均長于對照組(均P<0.05)，提示經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥患者其術(shù)后病情穩(wěn)定，但會延長手術(shù)時間和術(shù)后住院時間。

綜上所述，與球囊擴(kuò)張術(shù)比較，經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥可以更好地降低LES壓力，改善Eckardt評分，取得較好的療效，但該療法的長期療效仍需加大樣本量進(jìn)行前瞻性的隨機對照研究。