譚波濤 王愉樂 賈 朗

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，重慶 400010）

我國臨床醫(yī)學(xué)教育自20世紀(jì)80年代初開始引入案例式教學(xué)（case-based learning，CBL） 以來，CBL教學(xué)模式對于學(xué)生理論知識及臨床實踐能力的提高起到了極大推動作用［1］，其最大的特點為模擬真實的臨床環(huán)境，在發(fā)現(xiàn)臨床問題的基礎(chǔ)上，以典型病例為切入點，強調(diào)學(xué)生的主觀能動性，采用小組討論式教學(xué)。骨科康復(fù)學(xué)作為康復(fù)醫(yī)學(xué)一個重要的分支專業(yè)，在我國發(fā)展水平相對落后，目前骨科康復(fù)學(xué)人才的培養(yǎng)仍采用老師授課為主導(dǎo)（lecture-based learning，LBL）的傳統(tǒng)教學(xué)模式，更佳的教學(xué)手段仍處于摸索階段。

近年研究發(fā)現(xiàn)，由于LBL教學(xué)采用老師授課為主導(dǎo)，學(xué)生被動學(xué)習(xí)的授課方式，逐漸暴露出學(xué)生思維僵化、學(xué)習(xí)興趣不濃、主動發(fā)現(xiàn)問題和解決問題能力欠缺等不足［2］。鑒于骨科康復(fù)學(xué)具有實踐性強、基礎(chǔ)知識深奧晦澀、多學(xué)科交叉等特點，LBL教學(xué)模式已經(jīng)難以滿足當(dāng)前骨科康復(fù)學(xué)教學(xué)的要求。另一方面，骨科康復(fù)學(xué)的教學(xué)內(nèi)容涉及與臨床多學(xué)科以及康復(fù)學(xué)科內(nèi)的團隊協(xié)作，單一專業(yè)背景教師授課不利于讓學(xué)生建立康復(fù)醫(yī)學(xué)科團隊協(xié)作的工作模式。因此，作者嘗試采用多學(xué)科協(xié)作（multi-disciplinary Team，MDT） 聯(lián)合 CBL教學(xué)來打破目前傳統(tǒng)教學(xué)方式的困境，以期探尋一套適合骨科康復(fù)學(xué)的最佳教學(xué)模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取重慶醫(yī)科大學(xué) 2015級康復(fù)治療專業(yè)學(xué)生58名，根據(jù)學(xué)號采用隨機數(shù)字表將其隨機分為對照組與試驗組，各29名。對照組男11名，女18名；年齡20～23歲，平均 21.26歲。試驗組男10名，女19名；年齡 21～24歲，平均 22.14歲。2組學(xué)生的性別、年齡等基線水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。所有學(xué)生均按時完成相關(guān)教學(xué)課程。

1.2 教學(xué)方法 2組學(xué)生以骨科康復(fù)學(xué)中“腰椎間盤突出癥”教學(xué)內(nèi)容為例，2組的教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)大綱及教學(xué)時間完全一致。

對照組采用LBL教學(xué)模式，以康復(fù)醫(yī)師教學(xué)為主體，按照教學(xué)大綱灌輸式PPT授課，內(nèi)容包括腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)評定內(nèi)容（器官、個體、社會）、手術(shù)指征、康復(fù)治療方案（保守、圍手術(shù)期、術(shù)后恢復(fù)期）、并發(fā)癥的診斷和處理等。在實操課中給學(xué)生技術(shù)操作示范，學(xué)生聽課做筆記。

試驗組采用MDT+CBL教學(xué)模式，具體授課方式如下：①實驗方案：選取腰椎間盤突出癥康復(fù)作為MDT+CBL教學(xué)題目，由康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師和骨科醫(yī)師共同參與腰椎間盤突出癥患者治療及康復(fù)方案制定；②授課準(zhǔn)備：選取典型腰椎間盤突出癥病例 1例，中年男性，主訴“腰痛伴雙下肢麻木及放射痛10余年”入院。已于我院行經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下髓核摘除術(shù)。準(zhǔn)備患者術(shù)前病歷摘要，總結(jié)腰椎間盤突出康復(fù)中的關(guān)鍵問題作為討論要點，內(nèi)容包括：腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)指征、康復(fù)評定內(nèi)容（器官、個體、社會）、康復(fù)治療方案（保守、圍手術(shù)期、術(shù)后恢復(fù)期）、并發(fā)癥的診斷和處理等；③授課方法：由康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師和骨科醫(yī)師共同備課并制作PPT。提前1周讓學(xué)生進(jìn)入臨床熟悉病史摘要，并組織學(xué)生在CNKI、維普、PubMed等網(wǎng)站上查閱相關(guān)文獻(xiàn)，課前小組內(nèi)討論所查閱的文獻(xiàn)。授課當(dāng)天以典型病例為切入點，康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師和骨科醫(yī)師全程參與討論，并給以適當(dāng)引導(dǎo)，重點針對患者的疼痛癥狀及功能障礙做出相應(yīng)的康復(fù)評定，并給出患者近期及遠(yuǎn)期康復(fù)目標(biāo)。結(jié)合所查文獻(xiàn)的結(jié)果，總結(jié)出最優(yōu)康復(fù)治療方案。

1.3 教學(xué)效果評價 （1）理論考試：從標(biāo)準(zhǔn)化試題庫隨機抽取腰椎間盤突出癥相關(guān)題目，總分 100分；（2）技能考核：學(xué)生隨機抽取題庫試題，并在SP患者身上進(jìn)行操作，再由同一教師根據(jù)評分細(xì)則對學(xué)生的操作評分，總分 100分；（3）自評量表：課程結(jié)束后向?qū)W生發(fā)放自評量表，從學(xué)習(xí)積極性、分析問題能力、解決實際問題能力、自主學(xué)習(xí)能力、團隊合作意識5個方面對教學(xué)效果進(jìn)行評價，每項20分，總分100分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以（±s）表示，組間比較采用 t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 理論及技能考核成績 將2組學(xué)生的考試成績進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)試驗組學(xué)生的理論考試成績和技能考核成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組學(xué)生考試成績對比 （±s，分）

表1 2組學(xué)生考試成績對比 （±s，分）

組別 人數(shù) 理論考試成績試驗組 29 87.56±4.78技能考核成績85.24±7.67對照組 29 81.14±5.92 78.24±6.83 t值 7.832 7.126 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.2 2組學(xué)生問卷調(diào)查結(jié)果 試驗組學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性、分析問題能力、解決實際問題能力、自主學(xué)習(xí)能力及團隊合作意識評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組學(xué)生問卷調(diào)查結(jié)果比較 （±s，分）

表2 2組學(xué)生問卷調(diào)查結(jié)果比較 （±s，分）

組別 人數(shù)試驗組 29對照組 29分析問題能力18.29±2.3 18.67±3.54學(xué)習(xí)積極性t值P值解決實際問題能力17.22±2.35 14.27±3.53 15.67±2.83 14.87±4.23 7.332 6.232 7.854＜0.05 ＜0.05 ＜0.05自主學(xué)習(xí)能力18.54±3.51 13.57±3.85 8.362＜0.05團隊合作意識17.89±4.31 12.37±4.25 8.863＜0.05

3 討論

骨科康復(fù)學(xué)是一門研究對骨科傷殘患者進(jìn)行綜合性康復(fù)治療的學(xué)科，是骨科學(xué)的重要組成部分［3］。外科手術(shù)治療要有功能訓(xùn)練和假肢等與之配合，才能收到理想的治療效果。在我國綜合性醫(yī)院，骨科術(shù)后患者的功能障礙一般在后期轉(zhuǎn)診至康復(fù)科進(jìn)行訓(xùn)練，但在圍手術(shù)期的康復(fù)干預(yù)、術(shù)后早期康復(fù)介入往往有所滯后。在基層醫(yī)院，由于缺乏專業(yè)的骨科康復(fù)治療專業(yè)人員，很難開展規(guī)范、科學(xué)的術(shù)后康復(fù)。以上種種原因造成了目前我國骨科技術(shù)水平發(fā)展迅猛，而骨科康復(fù)學(xué)發(fā)展水平卻相對落后的現(xiàn)狀。因此培養(yǎng)一批專業(yè)的骨科康復(fù)學(xué)人才，以提高臨床治療效果，成為目前培養(yǎng)康復(fù)醫(yī)學(xué)人才亟待解決的問題。

骨科康復(fù)學(xué)與系統(tǒng)解剖學(xué)、局部解剖學(xué)、骨骼肌肉學(xué)、運動醫(yī)學(xué)、生物工程等多學(xué)科聯(lián)系緊密，相互交叉。因此骨科康復(fù)學(xué)具有知識點繁雜、內(nèi)容抽象、知識點難以掌握等特點。在CBL教學(xué)模式下，學(xué)生在課前即接觸真實的臨床病例，將枯燥的書本知識通過鮮活的病例展現(xiàn)出來。這時，學(xué)生會發(fā)現(xiàn)自己在相關(guān)知識上的欠缺，有助于激發(fā)學(xué)生主動發(fā)現(xiàn)問題，并通過各種手段解決問題的能力，從而有效地加深理解記憶，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。

鑒于骨科康復(fù)學(xué)多學(xué)科交叉的特點，作者在課程設(shè)計時邀請康復(fù)治療師和骨科醫(yī)師共同參與，創(chuàng)新性地進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作CBL教學(xué)，真實地再現(xiàn)了多學(xué)科交叉的團隊工作模式，同時也讓學(xué)生更直觀地樹立了康復(fù)醫(yī)學(xué)的團隊工作模式。在教學(xué)效果的評價中，試驗組學(xué)生的理論考試成績、技能考試成績，以及自評量表評分均優(yōu)于對照組學(xué)生。結(jié)果表明，MDT+CBL教學(xué)模式能有效激發(fā)學(xué)生主觀能動性，變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)。

本?？祻?fù)治療專業(yè)起步比較晚，師資力量相對薄弱，最佳的培養(yǎng)模式和教學(xué)手段仍處于探索階段［3-4］。由于MDT+CBL教學(xué)模式需要臨床各科室緊密配合，在師資力量日益緊缺、學(xué)生規(guī)模不斷擴大的現(xiàn)狀下，協(xié)調(diào)不同專業(yè)的師資，將其整合為有效的多學(xué)科協(xié)作教師團隊，將成為下一步亟待解決的問題。

綜上所述，MDT+CBL教學(xué)更能激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，增強學(xué)生分析問題、解決實際問題能力以及自主學(xué)習(xí)能力，強化團體協(xié)作意識，值得在骨科康復(fù)學(xué)和康復(fù)治療專業(yè)其他課程的教學(xué)中推廣應(yīng)用。