范國明，陳剛，潘界恩，黃成龍，沈杰，尹海波，徐海超

（嘉興學(xué)院附屬第二醫(yī)院 運(yùn)動醫(yī)學(xué)科，浙江 嘉興 314000）

肩袖撕裂是引起肩關(guān)節(jié)疼痛和活動受限的主要疾病之一。ELLMAN[1]將肩袖損傷分為滑囊面損傷、關(guān)節(jié)面損傷和肌腱內(nèi)損傷。按肌腱所累積的厚度分為Ⅰ度（＜3 mm）、Ⅱ度（3～6 mm）和Ⅲ度（＞6 mm），其中Ⅲ度損傷超過肩袖厚度的50%。肩袖全層撕裂以及巨大肩袖撕裂損傷行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療可以取得滿意的效果。但臨床上有很多患者表現(xiàn)為肩袖滑囊面的部分撕裂，對這部分患者保守治療如何確定一個預(yù)測方式仍然困難[2]，而針對這一部分患者手術(shù)處理也存在爭議。一般認(rèn)為，對于＞50%肩袖部分損傷，需要手術(shù)處理[3]。有研究[4]認(rèn)為，關(guān)節(jié)鏡縫合橋技術(shù)治療ELLMAN Ⅲ級肩袖滑囊面部分撕裂，優(yōu)良率為90%。LO等[5]分析保守治療失敗的病例中，有41%的患者肩袖撕裂＜50%。因此，曾經(jīng)有人提出對于25%～50%的肩袖撕裂、并且保守治療無效的，也需要手術(shù)處理。而對滑囊側(cè)撕裂手術(shù)，是單純清創(chuàng)為主還是需要縫合，更沒有一個清晰的描述。DWYER等[6]認(rèn)為，單純清理可以達(dá)到滿意的效果，而GERELI等[7]認(rèn)為，縫合甚至全層縫合可以有效地提升愈合的特性。所以對Ⅱ度損傷如何處理，爭議較大。本研究回顧性分析本院2014年6月－2016年6月肩袖滑囊面Ⅱ度撕裂的患者，患者分別給予單純清理和肩袖修補(bǔ)，并比較兩者之間的療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集本院68例患者。其中，單純清理組34例，男13例，女21例，年齡35～81歲，平均55.4歲，右肩21例，左肩13例，病程2周～11年（平均29.3個月）。縫合組34例，男15例，女19例，年齡42～79歲，平均53.6歲，右肩25例，左肩9例，病程2周～15年，平均27.3個月。除12例為車禍外傷外，余無明顯外傷病史，患者癥狀主要表現(xiàn)為外展上舉疼痛、夜間痛明顯和活動受限。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 單純清理組 患者全麻后側(cè)臥位，常規(guī)肩峰后外側(cè)角建立后側(cè)入路，插入鞘管、關(guān)節(jié)鏡，依次探查關(guān)節(jié)腔、肩袖間隙、肱二頭肌肌腱及滑車、岡上肌關(guān)節(jié)面、盂唇和下關(guān)節(jié)囊，在肩袖間隙建立前側(cè)入路。進(jìn)行關(guān)節(jié)腔初步處理后，將關(guān)節(jié)鏡更改為肩峰下間隙，依次建立外側(cè)入路、后外側(cè)入路，改鏡頭在后外側(cè)入路，從外側(cè)入路插入刨刀，清理肩峰前緣、外側(cè)、后側(cè)、內(nèi)側(cè)滑囊，在暴露岡上肌肩峰前角位置下，可探及喙肩韌帶磨損和肩峰撞擊，有些骨贅形成、肌腱破損，測量3～6 mm，予以肩峰成形和破損肌腱射頻汽化等處理，見無明顯撞擊，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后予以透明質(zhì)酸鈉針處理。

1.2.2 縫合組 患者全麻后側(cè)臥位，常規(guī)肩峰后外側(cè)角建立后側(cè)入路，插入鞘管、關(guān)節(jié)鏡，依次探查關(guān)節(jié)腔、肩袖間隙、肱二頭肌肌腱及滑車、岡上肌關(guān)節(jié)面、盂唇和下關(guān)節(jié)囊，在肩袖間隙建立前側(cè)入路。進(jìn)行關(guān)節(jié)腔初步處理后，將關(guān)節(jié)鏡更改為肩峰下間隙，依次建立外側(cè)入路、后外側(cè)入路，改鏡頭在后外側(cè)入路，從外側(cè)入路插入刨刀，清理肩峰前緣、外側(cè)、后側(cè)以及內(nèi)側(cè)滑囊，在暴露岡上肌肩峰前角位置下，可探及肌腱破損，測量3～6 mm，局部紊亂。在肩峰下關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，經(jīng)皮腰穿針插入，從破損肌腱內(nèi)側(cè)穿肌腱進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，然后將鏡頭置換至盂肱關(guān)節(jié)，將PDS線經(jīng)腰穿針引入關(guān)節(jié)腔，從前側(cè)入路用抓線器引出。同樣引出另外一根PDS線，在前側(cè)入路，將愛惜幫線兩端分別系住兩根PDS線，再將愛惜幫線從肩峰下穿出；依上述方法，引出另外一根愛惜幫線，從外側(cè)入路插入鞘管，采用雙滑輪技術(shù)將4段愛惜幫線從鞘管拉出，用一枚arthrex外排釘選擇合適的位置，調(diào)節(jié)破損肌腱張力進(jìn)行壓配固定處理（圖1），觀察肩峰無撞擊，線結(jié)張力合適，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后予以透明質(zhì)酸鈉針處理。

兩組患者術(shù)后外展架固定、冰敷，術(shù)后第1周予以手指、肘關(guān)節(jié)主動活動和肩關(guān)節(jié)被動活動，術(shù)后第3周后開始主動及被動康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后4～6周逐步以主動活動為主。3個月后逐步進(jìn)行拉力帶抗阻力訓(xùn)練。

圖1 雙滑輪技術(shù)固定肩袖Fig.1 Double-pully technique to repair bursal-side rotator cuff tear

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后評估視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、Constant評分和美國肩肘外科評分（American Shoulder Elbow Surgeons，ASES）。因患者術(shù)后半年均出現(xiàn)不同程度的疼痛，常規(guī)復(fù)查磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中結(jié)果

患者關(guān)節(jié)鏡探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)肩峰、喙肩韌帶撞擊現(xiàn)象明顯，喙肩韌帶均有不同程度磨損明顯，滑膜充血，增生（圖2），合并不同程度肱二頭肌長頭滑膜充血水腫，未予以特別處理。因病例選擇關(guān)系，關(guān)節(jié)面撕裂予以排除，滑囊面撕裂均不同程度位于肩峰前角下，考慮撞擊是滑囊面撕裂的主要原因。

2.2 兩組術(shù)前術(shù)后評分結(jié)果

兩組術(shù)后末次隨訪與手術(shù)前比較，功能評分和活動度療效比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），術(shù)后兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。撕裂擴(kuò)大程度，單純清理組6例（17.6%），縫合組1例（2.9%），撕裂數(shù)清理組多于縫合組。見附表。所有患者對疼痛恢復(fù)及功能恢復(fù)結(jié)果滿意，但仍存在不同程度的殘留痛，有1例患者術(shù)后11個月疼痛仍明顯，功能恢復(fù)滿意，術(shù)后15個月左右緩解。1例患者術(shù)后8個月疼痛緩解，術(shù)后第2年末對側(cè)肩疼痛，再次入院手術(shù)。

圖2 關(guān)節(jié)鏡下觀察肩袖滑囊面撕裂和撞擊情況Fig.2 Rotator cuff tear and impingment by arthroscopy

附表 兩組手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)活動度及疼痛評分比較（±s）Attached table Comparison of shoulder motion and pain score before and after surgery between the two groups（±s）

附表 兩組手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)活動度及疼痛評分比較（±s）Attached table Comparison of shoulder motion and pain score before and after surgery between the two groups（±s）

注：?與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）

VAS/分 ASES/分 Constant/分術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后清理組（n=34） 7.35±0.83 1.12±2.11? 48.88±12.19 90.80±16.10? 48.38±18.02 88.02±11.77?縫合組（n=34） 8.04±1.72 1.05±1.88? 51.99±14.10 88.78±10.10? 49.56±18.49 87.12±12.06?t值 1.25 0.25 0.10 1.79 1.09 1.00 P值 0.222 0.807 0.0.923 0.083 0.285 0.326組別前屈上舉/（°） 外展上舉/（°）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后清理組（n=34） 78.40±25.60 168.20±10.20? 73.30±32.10 171.00±7.50?縫合組（n=34） 75.40±33.50 170.50±12.00? 70.50±25.50 169.50±20.70?t值 1.72 0.79 1.56 1.35 P值 0.094 0.438 0.127 0.185組別

3 討論

肩袖損傷是肩關(guān)節(jié)疼痛活動受限的主要原因，絕大多數(shù)肩袖損傷屬于部分損傷，滑囊面損傷是其中比較常見的一種分類。有研究[8]報道，其發(fā)生率比關(guān)節(jié)面損傷要低，但疼痛程度要大?；颐嫠毫押冒l(fā)于岡上肌靠前側(cè)部位，且好發(fā)年齡大，肩峰下撞擊是其主要原因。

目前，對肩袖滑囊面損傷治療存在以下爭議：①按撕裂程度進(jìn)行修補(bǔ)：一般認(rèn)為Ⅰ度損傷單純清理可以取得良好的效果，對于＞50%及以上的Ⅲ度撕裂盡可能地進(jìn)行修補(bǔ)，還有學(xué)者[9]認(rèn)為，肩袖滑囊面撕裂＞25%就需要進(jìn)行縫合，＞25%的撕裂不能控制肩袖再撕裂的進(jìn)展；②修補(bǔ)方式的選擇：過往文獻(xiàn)對此也沒有形成一致的觀點(diǎn)，改部分為全層撕裂再進(jìn)行修補(bǔ)派認(rèn)為，對創(chuàng)面進(jìn)行新鮮化的處理有助于改善內(nèi)環(huán)境，相當(dāng)于造成一個急性損傷的環(huán)境，更有利于腱骨愈合，中遠(yuǎn)期的效果也是滿意的[10-11]；穿腱派認(rèn)為，保留了原位止點(diǎn)以及肌腱纖維的長度，減少張力，減少肩袖不匹配，重建內(nèi)外側(cè)足印區(qū)，可以達(dá)到更優(yōu)的生物力學(xué)和愈合特性[12]。但也有學(xué)者[13]認(rèn)為，在肩袖部分損傷包括關(guān)節(jié)面損傷的治療方式上，功能和疼痛緩解上沒有差異，而再撕裂率在改全層修補(bǔ)的方式中可能會更大一些。筆者認(rèn)為，對于Ⅱ度撕裂，改全層縫合創(chuàng)傷大，破壞原有腱性結(jié)構(gòu)多，縫補(bǔ)后形成的結(jié)構(gòu)并不能達(dá)到與自身原本結(jié)構(gòu)等同的效果，對于縫合患者，筆者采取了穿腱雙滑輪方式外排固定處理。

盡管以往的文獻(xiàn)對肩袖滑囊面損傷的處理提供了各種依據(jù)，同時取得了一定的效果，本研究還是發(fā)現(xiàn)患者存在一定的殘留疼痛和功能障礙。單純清理和手術(shù)修補(bǔ)是否存在功能和疼痛評分上的差異，仍存在疑惑。本研究術(shù)前VAS評分、ASES評分和Constant評分比較，兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。但組內(nèi)隨訪末期比較，患者在疼痛評分和功能評分上均得到了明顯的改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。兩組患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)滑囊面的損傷大部分位于肩部前側(cè)以及肩峰下緣，均行肩峰下減壓、滑膜清理和肩峰成形處理，術(shù)中喙肩韌帶均有不同程度的磨損。筆者行側(cè)臥位手術(shù)，成形后均做術(shù)中患肢外展上舉運(yùn)動，確定是否再發(fā)生肩峰撞擊表現(xiàn)。比較兩組患者隨訪末期的VAS評分和功能評分，沒有發(fā)現(xiàn)縫合組優(yōu)于清理組，在以往某些病案中，修補(bǔ)術(shù)的效果反而要低于清理組。門診復(fù)查時發(fā)現(xiàn)，兩組患者在術(shù)后第2周疼痛緩解最為明顯，術(shù)后1～3個月后疼痛有不同程度的反復(fù)，在術(shù)后8個月～1年左右得到最大程度地癥狀改善。但是本研究中，VAS標(biāo)準(zhǔn)差值大于均數(shù)提示離散范圍大，肩袖損傷術(shù)后患者疼痛恢復(fù)有些快，而有些仍較疼痛，這和臨床表現(xiàn)是一致的，2年左右逐漸趨向平穩(wěn)，原因是多方面，是現(xiàn)在需解決和研究的難點(diǎn)。本研究還比較了兩組隨訪終末期的前屈上舉和外展上舉功能，也沒有統(tǒng)計學(xué)差異，但組內(nèi)手術(shù)前后明顯恢復(fù)。對于肩袖滑囊面撕裂，不論是單純清理還是縫合，手術(shù)均取得了良好的疼痛恢復(fù)和功能評分，這可能與手術(shù)中肩峰減壓和成形、術(shù)后嚴(yán)格的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)有關(guān)。術(shù)后半年左右復(fù)查MRI，發(fā)現(xiàn)單純清理組撕裂加重6例（17.6%），而縫合組再撕裂率1例（2.9%），可能存在樣本數(shù)量較少的問題，但發(fā)現(xiàn)沒有縫合的患者似乎存在容易導(dǎo)致撕裂加重的現(xiàn)象。FRISCH等[14]認(rèn)為，滑囊側(cè)應(yīng)力缺陷比關(guān)節(jié)面?zhèn)葢?yīng)力缺陷更容易導(dǎo)致肩袖撕裂的發(fā)生，滑囊側(cè)撕裂不適合保守治療。本研究撕裂擴(kuò)大并沒有出現(xiàn)癥狀加重、功能明顯減退的表現(xiàn)，患者術(shù)后前屈上舉和外展上舉功能恢復(fù)較好，雖存在少許殘余疼痛，但與肩袖是否縫合以及撕裂擴(kuò)大沒有直接相關(guān)證據(jù)，這可能和肩頸部整體肌群力量失衡、本體感覺或其他因素存在一定的關(guān)系，需進(jìn)一步研究。單純撕裂組撕裂擴(kuò)大提示：肩袖應(yīng)力局限導(dǎo)致力偶異常，遠(yuǎn)期再發(fā)生疼痛的可能性會增大。但就2年的隨訪來看，縫合肩袖滑囊面并不是患者主觀滿意的主要因素。

綜上所述，本研究從肩袖滑囊側(cè)Ⅱ度撕裂處理分析，單純清理和縫合組隨訪終末期均能明顯緩解疼痛和得到功能恢復(fù)，患者肩關(guān)節(jié)活動度范圍增大。縫合組在撕裂擴(kuò)大程度上要優(yōu)于清理組，但并沒有在主觀癥狀上產(chǎn)生差異，提示清理組遠(yuǎn)期再發(fā)癥狀的可能性大于縫合組，但中期肩袖滑囊面撕裂手術(shù)處理后，部分患者產(chǎn)生疼痛的原因需進(jìn)一步從其他方面進(jìn)行分析。