李志剛，蘇愛(ài)民，阿卜力孜·伊斯馬伊力

（1.湖南省衡陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院 泌尿外科，湖南 衡陽(yáng) 421001；2.新疆維吾爾自治區(qū)吐魯番市鄯善縣人民醫(yī)院 泌尿外科，新疆 鄯善 838200）

在美國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)（American urological association，AUA）/歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)（European association of urology，EAU）及中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南中，均明確指出經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）為治療大型（＞2 cm）復(fù)雜腎結(jié)石、有癥狀的腎盞結(jié)石及其他方法處理失敗的上尿路結(jié)石的適應(yīng)證。PCNL手術(shù)結(jié)束時(shí)，會(huì)常規(guī)停留腎造瘺管，以達(dá)到術(shù)后引流和填塞止血的作用，以便進(jìn)行二期手術(shù)取石。但這也會(huì)增加尿漏及造瘺管相關(guān)性不適等各種術(shù)后并發(fā)癥[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)及相關(guān)設(shè)備的快速發(fā)展，各種PCNL改良術(shù)式被提出來(lái)。BELLMAN等[2]報(bào)道了一種改良的PCNL術(shù)式，以雙J管代替腎造瘺管，并把這種改良術(shù)式命名為“無(wú)管化PCNL”。無(wú)管化PCNL明顯減少了PCNL術(shù)后的并發(fā)癥，但仍存在許多不足之處，包括內(nèi)支架管相關(guān)性不適，術(shù)后需要再次行內(nèi)鏡手術(shù)拔除內(nèi)支架管等。GONEN等[3]對(duì)傳統(tǒng)的無(wú)管化PCNL進(jìn)行了改進(jìn)，PCNL術(shù)后不停留雙J管，而是停留輸尿管外支架管一夜。筆者采用傾向性評(píng)分匹配法（propensity score matching，PSM），比較輸尿管外支架管與雙J管在無(wú)管化PCNL中應(yīng)用的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月－2018年2月由筆者主刀實(shí)施的無(wú)管化PCNL的105例患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)石直徑＜2 cm，無(wú)泌尿系畸形，結(jié)石遠(yuǎn)端沒(méi)有尿路梗阻，無(wú)急性尿路感染（近期無(wú)反復(fù)發(fā)熱病史、尿亞硝酸鹽及尿培養(yǎng)陰性），不合并重度腎積液；無(wú)殘石或無(wú)臨床意義殘石（直徑≤4 mm），無(wú)需Ⅱ期取石；術(shù)中沒(méi)有明顯的活動(dòng)性出血；術(shù)中沒(méi)有明顯的輸尿管或腎盂損傷甚至穿孔；手術(shù)時(shí)間＜1.5 h。如表1所示，輸尿管外支架管組30例，男16例，女14例，年齡（58.03±9.84）歲；體質(zhì)指數(shù)（body mess index，BMI）為（22.51±3.65）kg/m2；結(jié)石直徑為（1.26±0.51）cm；術(shù)前留置輸尿管內(nèi)支架管比例為20.0%；草酸鈣占總體結(jié)石成份的比例為83.3%；腎下盞結(jié)石的比例為36.7%。雙J管組75例，男41例，女34例，年齡（58.20±11.51）歲；BMI為（25.55±9.23）kg/m2；結(jié)石直徑為（1.65±0.57）cm；術(shù)前留置輸尿管內(nèi)支架管比例為42.7%；草酸鈣占總體結(jié)石成份的比例為94.7%；腎下盞結(jié)石的比例為52.0%。兩組性別、年齡、結(jié)石成份和腎下盞結(jié)石比例等指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），BMI、術(shù)前置管及結(jié)石大小比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 PSM前兩組患者的基本資料比較Table 1 Comparison of basic data between the two groups before propensity score matching

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉成功后，取截石位，輸尿管鏡下逆行將F5輸尿管外支架管置入患側(cè)，改俯臥位，在C臂機(jī)定位下，經(jīng)第11肋間或12肋下，穿刺針穿刺入目標(biāo)腎盞，有尿液流出后即導(dǎo)入0.035英寸的斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入筋膜擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張，從F8開(kāi)始，依次逐步擴(kuò)張至F18，以F18 Peelaway塑料薄鞘建立工作通道。輸尿管鏡通過(guò)工作通道進(jìn)入集合系統(tǒng)，采用灌注泵沖洗，氣壓彈道碎石機(jī)碎石，取盡結(jié)石后，一組停留雙J管，術(shù)后1個(gè)月返院拔除雙J管；一組停留輸尿管外支架管，術(shù)后第2天如無(wú)出血等不適，在病房拔除。兩組都不停留腎造瘺管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件處理數(shù)據(jù)，Logistic回歸計(jì)算傾向值并進(jìn)行得分匹配，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PSM后一般資料比較結(jié)果

PSM后，兩組的性別、平均年齡、BMI、結(jié)石大小、結(jié)石成份、腎下盞結(jié)石的比例和術(shù)前是否置管等基本資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組圍手術(shù)期情況比較

與雙J管組比較，輸尿管外支架管組的手術(shù)時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。輸尿管外支架管組在支架管相關(guān)性不適方面具有更好的優(yōu)勢(shì)（P＜0.05）。兩組的術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后1 d及術(shù)后3個(gè)月結(jié)石清除率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組的術(shù)后視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）、術(shù)后止痛藥需求及術(shù)后并發(fā)癥比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表2 PSM后兩組患者的基本資料比較Table 2 Comparison of basic data between the two groups after propensity score matching

表3 兩組患者術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較Table 3 Comparison of intraoperative and postoperative indicators between the two groups

3 討論

PSM的概念由ROSENBAUM和RUBIN在1983年首次提出，它可以降低混雜效應(yīng)，均衡實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組之間的差異，從而增強(qiáng)采用非隨機(jī)分組數(shù)據(jù)研究試驗(yàn)因素和結(jié)局之間關(guān)系的研究結(jié)果的可靠性[4]。本研究采用了PSM，匹配前兩組患者的BMI、術(shù)前置管例數(shù)及結(jié)石大小差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，匹配后兩組的性別、年齡、BMI指數(shù)、結(jié)石大小、結(jié)石成份、腎下盞結(jié)石的比例和術(shù)前是否置管等基本資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過(guò)PSM的運(yùn)用，減少了混雜因素產(chǎn)生的潛在偏倚，保證兩組患者基線資料的可比性，從而增強(qiáng)了研究結(jié)果的可信度。

雖然，完全無(wú)管化PCNL在很多年前就已經(jīng)被提出來(lái)了，但由于各種原因，這種方法沒(méi)有得到普遍接受或推廣緩慢，特別是在結(jié)石負(fù)荷大、碎石時(shí)間長(zhǎng)和（或）合并感染等因素時(shí)[5]。而選擇負(fù)荷較小的非復(fù)雜型結(jié)石，實(shí)施無(wú)管化PCNL與內(nèi)支架相結(jié)合，則較完全無(wú)管化更受泌尿外科醫(yī)生的歡迎。多項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí)了無(wú)管化PCNL后，留置雙J管的安全性和有效性[6-7]。然而，術(shù)后內(nèi)支架相關(guān)性不適是一個(gè)不容忽視的問(wèn)題。最近一項(xiàng)研究[8]發(fā)現(xiàn)，30.0%的無(wú)管化PCNL患者存在支架相關(guān)性不適，其中60.0%的患者需要通過(guò)止痛藥來(lái)緩解不適癥狀。同樣，術(shù)后需要再次行膀胱鏡手術(shù)取出內(nèi)支架也是它的另一個(gè)缺點(diǎn)，這不僅增加治療費(fèi)用，還增加患者的心理壓力。本研究結(jié)果也表明，與雙J管對(duì)比，輸尿管外支架管能明顯減少術(shù)后內(nèi)支架管相關(guān)性不適。無(wú)管化PCNL術(shù)后留置輸尿管外支架管，不僅有利于術(shù)后引流以及觀察術(shù)后出血情況，而且第2天如無(wú)不適即可在病房拔除輸尿管外支架管，不需要再次行膀胱鏡取出內(nèi)支架管。這彌補(bǔ)了完全無(wú)管化PCNL及無(wú)管化PCNL結(jié)合雙J管的缺點(diǎn)，具有較高的臨床意義。

患者的安全是任何新技術(shù)應(yīng)用的最重要的前提。GONEN等[3]發(fā)現(xiàn)，用輸尿管外支架管代替雙J管進(jìn)行術(shù)后引流，并不會(huì)增加無(wú)管化PCNL的術(shù)后并發(fā)癥。同樣，CHEN等[9]進(jìn)行了一項(xiàng)相關(guān)的Meta分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組在并發(fā)癥發(fā)生率上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TELHA等[10]的研究結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)，與輸尿管外支架管相比，無(wú)管化PCNL結(jié)合雙J管是最理想的術(shù)式，其術(shù)后并發(fā)癥更少。本研究結(jié)果表明，用輸尿管外支架管代替雙J管進(jìn)行術(shù)后引流，并不會(huì)增加無(wú)管化PCNL的術(shù)后并發(fā)癥，而且兩組的結(jié)石清除率沒(méi)有差異。

綜上所述，與雙J管相比，無(wú)管化PCNL術(shù)后留置輸尿管外支架管縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了支架管相關(guān)性不適，避免了再次膀胱鏡手術(shù)拔除內(nèi)支架管，在治療腎結(jié)石中也是一種安全有效的選擇。但仍需設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩嘀行拇髽颖镜那罢靶匝芯?，?lái)驗(yàn)證和更新本研究的結(jié)果。