程天飛，饒浩富，游萬祥，袁東波，欒博施，蘇嘉明，王蔚，朱建國

（1.重慶市梁平區(qū)人民醫(yī)院 泌尿外科，重慶 405200；2.江西省九江市修水縣第一人民醫(yī)院南院，江西 九江 332423；3.貴州省德江縣人民醫(yī)院 泌尿外科，貴州 德江 565200；4.貴州省人民醫(yī)院 泌尿外科，貴州 貴陽 550002）

乳糜尿是泌尿外科的常見病之一，也可以是一種臨床表現(xiàn)，因尿液中混有乳糜液而使尿液外觀呈乳白色[1]。其發(fā)病原因主要為寄生蟲性，最常見原因為絲蟲感染，貴州地區(qū)此病多見。目前，該病的治療方式主要有藥物保守治療及手術治療?；谌槊幽虬l(fā)病機制的手術方法主要包括：腎蒂淋巴管結扎術與淋巴管靜脈吻合術[2]。腎蒂淋巴管結扎術被認為是治療嚴重乳糜尿最有效的方法[3]。開放式腎蒂淋巴管結扎術（open renal pedicle lymphatic disconnection，ORPLD）是傳統(tǒng)經(jīng)典的手術治療方式，因其術后的療效較為確切，目前臨床上仍比較常見，但其為開放式手術，創(chuàng)傷較大、術中出血較多，且當出血較多時，術者難以分辨較粗的腎周淋巴管和較細的腎動脈分支，從而容易造成淋巴管漏扎，將導致乳糜尿復發(fā)[4-5]。隨著泌尿外科微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，腹腔鏡操作技術的逐漸成熟，后腹腔鏡腎蒂淋巴管結扎術（retroperitoneoscopic renal pedicle lymphatic disconnection，RRPLD）治療乳糜尿在臨床上逐漸被重視和利用。本研究通過回顧性分析接受兩種治療方式的乳糜尿患者的各項臨床指標，比較兩種治療術式的安全性、并發(fā)癥及療效，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取貴州省人民醫(yī)院及德江縣人民醫(yī)院2009年1月－2016年10月接受腎蒂淋巴管結扎術治療的36例乳糜尿患者。其中，RRPLD組22例，ORPLD組14例。兩組患者年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=-1.87，P＞0.05）；兩組患者性別和手術部位分布比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 納入標準與排除標準

診斷標準：具有消瘦、乏力、腰痛、貧血、單純?nèi)槊幽蚝腿槊友虻纫粋€或多個臨床癥狀，均在高脂肪飲食、體力勞動、飲酒后出現(xiàn)乳糜尿或乳糜尿較前加重。尿液乳糜定性檢查均為陽性，經(jīng)膀胱鏡進行定位并確診。納入標準：符合以上診斷標準者；排除標準：①雙側乳糜尿患者；②凝血功能障礙者；③后腹腔鏡手術中轉開放者；④合并較嚴重的內(nèi)科疾病或精神病者；⑤資料不全影響判斷者。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.3 檢查項目

所有患者禁食高脂肪飲食，行膀胱鏡檢查，直視下見患側輸尿管口排乳白色尿液以明確定位，經(jīng)雙側輸尿管口插管至腎盂，收集尿液進行尿乳糜試驗定性顯示為陽性。

1.4 手術方法

1.4.1 RRPLD 全麻生效后保留尿管，取健側臥位，抬高腰橋。常規(guī)消毒鋪巾，肋下腋后線處切開皮膚2 cm，鈍性分離進入腰背筋膜后，置入自制氣囊，注入500 ml空氣建立后腹腔，分別于腋中線髂嵴上2 cm、腋前線肋下、腋后線肋緣下置入10、5和10 mm Trocar。接腹腔鏡系統(tǒng)，氣腹壓力維持在13～15 mmHg，置入腹腔鏡器械，用電凝鉤先推開腹膜外脂肪，沿背側剪開腎周筋膜，在腎包膜外，將腎周脂肪與腎臟用超聲刀鈍性與銳性結合剝離，將腎臟上、下極、背側和腹側面完全剝離。在腎下極顯露上段輸尿管，剝離與離斷輸尿管壁的軟組織，暴露腎蒂處，鈍性分離淋巴管，予鎖扣夾夾閉淋巴管，離斷。完成后可見腎臟與機體之間僅有腎動靜脈、生殖血管和輸尿管相連，見附圖。檢查未見活動性出血，將腎臟予以復位，腎包膜縫合至腰大肌固定腎臟，腎周脂肪囊覆蓋，置入一根引流管，逐層縫合各切口。

1.4.2 ORPLD 采用11肋間切口，進入腹膜后間隙，鈍性及銳性分離腹膜外脂肪，切開腎周筋膜，將腎臟作包膜外的充分游離，其腎周粘連予以松解，阻斷來源于腎周的毛細淋巴管，近腎門處完全游離腎盂輸尿管處約3 cm，充分游離腎動脈、靜脈周圍淋巴脂肪組織，將腎靜脈、腎動脈以及腎盂之外的淋巴脂肪組織逐根結扎。腎包膜縫合至腰大肌固定腎臟。檢查未見活動性出血后，放置后腹腔引流管，分層縫合切口。

附圖 腎臟與機體之間僅有腎動靜脈、生殖血管和輸尿管相連Attached fig.Only the renal arteriovenous，reproductive vessels and ureters are connected between the kidney and the body

1.5 術后處理及隨訪

術后記錄后腹腔引流量，連續(xù)3 d引流量少于10或20 ml，則拔出引流管；肛門恢復排氣為胃腸功能恢復；術后出院的標準以患者一般情況可、切口無感染或切口拆出縫線后。門診或電話隨訪兩組患者，內(nèi)容主要為乳糜尿是否復發(fā)和是否存在切口疼痛等。對于再次出現(xiàn)乳糜尿的患者，行尿液乳糜定性試驗，經(jīng)膀胱鏡進行定位并確診。乳糜尿復發(fā)患者經(jīng)保守治療后復查尿液乳糜定性試驗。

1.6 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示；計數(shù)資料的組間比較應用Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者手術均順利完成，術中均未見臨近臟器損傷，術后無1例發(fā)生淋巴瘺，近期乳白色尿液均消失，尿液乳糜試驗轉陰。如表2所示，RRPLD組術中出血量少于ORPLD組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；RRPLD組切口疼痛發(fā)生率低于ORPLD組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組手術時間、術后腸功能恢復時間、術后引流管留置時間和術后住院天數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組手術相關指標比較Table 2 Comparison of operative index between the two groups

3 討論

乳糜尿治療的核心是減輕淋巴管腔內(nèi)壓力，手術已成為經(jīng)保守治療無效者的唯一治療方法[6]。經(jīng)過許多學者的對比研究，腎蒂淋巴管結扎術已成為乳糜尿手術治療的最好方法[5]。ORPLD是傳統(tǒng)經(jīng)典的手術方法，因其療效較確切，可及時處理術中腎臟血管損傷等并發(fā)癥，目前臨床上仍比較常用。RRPLD缺乏清晰的解剖學標志，且操作空間相對狹小，手術難度較大，出現(xiàn)血管損傷等并發(fā)癥時，常不能及時處理，相比于開放手術，其安全性、并發(fā)癥發(fā)生情況及療效仍需進一步研究。

本文通過對兩組病例的手術時間比較分析，RRPLD組的手術時間較ORPLD組短，但差異無統(tǒng)計學意義，這與國內(nèi)相關的臨床研究觀點有所不同[7]。考慮與以下原因有關：RRPLD術中可操作空間較小，且缺乏清晰的解剖學標志[8]，對術者的經(jīng)驗要求較高，術中腎蒂解剖分離是難點，離斷腎動靜脈間的淋巴脂肪組織較困難。本研究中，RRPLD組22例患者，樣本量較小，且手術醫(yī)生來自2個不同醫(yī)院，部分術者經(jīng)驗相對不足，故RRPLD組手術時間相應延長。

RRPLD組的術中出血量明顯少于ORPLD組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這與腔鏡手術避免了開放手術大的切口有關。此外，在進行腔鏡手術時，使用超聲刀銳性分離加腔鏡吸引器鈍性分離，以及在放大的視野下，暴露所需要的組織分離減少，輸尿管旁細淋巴管更清晰，減少細小及變異血管損傷等因素，增加了操作的準確性，減少了術中出血量[9]，相對于開放手術更為安全。

RRPLD組的術后腸功能恢復時間較ORPLD組短，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），這與目前的臨床研究觀點不同[10]。考慮可能與以下因素有關：本研究為回顧性非隨機對照研究，術后腸功能恢復時間以患者術后肛門排氣為準，時間以“d”為單位，未精確到具體時間。此外，兩組樣本量均較小，可能影響結果的判斷。

兩組的術后引流管留置時間差異無統(tǒng)計學意義，與文獻報道結果相似[9]。此外，夏宇等[7]通過對兩種手術方法療效比較的Meta分析得出，RRPLD與ORPLD在術后引流管留置時間方面，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。然而，溫梧等[10]在兩種手術治療乳糜尿的Meta分析中指出，RRPLD組對比ORPLD組，術后引流管留置時間明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）?，F(xiàn)有的臨床研究得出的結果存在差異，考慮可能與以下因素有關：對于術后何時拔出后腹腔引流管，各級醫(yī)院沒有統(tǒng)一的標準，且術后引流管留置時間未精確到“h”，影響了結果的判斷。

RRPLD組的術后住院天數(shù)較ORPLD組短，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），與現(xiàn)有的研究結果不符[10]?？紤]與以下因素有關：兩組病例樣本量不足，且各級醫(yī)院沒有制定統(tǒng)一的出院標準。此外，本研究為回顧性非隨機對照研究，包含許多不可控的混雜因素，均可影響結果的判斷。

本研究術后隨訪1～18個月，兩組復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），與現(xiàn)有的大樣本臨床研究結果相符[7，10]?？紤]以下因素會影響結果的判斷：本研究為回顧性研究，部分患者中途失訪，電話隨訪時存在信息偏倚，且納入病例的隨訪時間較短。更準確的評價需要更詳盡的隨訪結果，包括隨訪時間的延長，以及復發(fā)原因的進一步分析。

本研究表明，RRPLD組的切口疼痛發(fā)生率低于ORPLD組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。ORPLD組有4例患者術后長期存在切口疼痛，而RRPLD組無1例患者出現(xiàn)類似情況。考慮與以下原因有關：ORPLD切口達15～20 cm，需切斷腰部三層肌肉，術后遺留較長手術瘢痕，而RRPLD手術切口僅2或3 cm，分離組織較少，損傷較小，故RRPLD術后遠期并發(fā)切口疼痛的可能性更低。

綜上所述，RRPLD的術中出血量少于ORPLD，且RRPLD組的術后切口疼痛發(fā)生率低于ORPLD組。然而，兩組手術時間、術后腸功能恢復時間、術后引流管留置時間、術后住院天數(shù)和復發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。盡管RRPLD相比ORPLD具有一定優(yōu)勢，但仍需大樣本、長期隨訪的隨機對照研究，以提供更加詳實準確的循證醫(yī)學證據(jù)，進一步探討其臨床療效及應用價值。