朱艷清 聶莎 鄧少玲

[摘要]目的 探討認(rèn)知行為療法在精神分裂癥患者中的應(yīng)用效果。方法 選取2014年6月～2016年3月在廣州市惠愛醫(yī)院住院的200例精神分裂癥緩解期患者作為研究對象，根據(jù)干預(yù)方法的不同將其分為對照組和研究組，每組各100例。但在整個(gè)研究周期中，受各種因素影響，部分患者從研究中脫落，最終研究組92例，對照組87例。對照組患者接受常規(guī)治療護(hù)理和健康教育，研究組患者在對照組的基礎(chǔ)上接受個(gè)體認(rèn)知行為療法干預(yù)。在干預(yù)前、后及出院后3、6、12個(gè)月，由接受過相關(guān)培訓(xùn)的精神科醫(yī)生，使用簡明精神病評定量表（BPRS）、自知力與治療態(tài)度問卷（ITAQ）以及自編服藥依從性調(diào)查表，分別對兩組患者的病情、自知力、治療態(tài)度和藥物依從性進(jìn)行評定。結(jié)果 研究組患者干預(yù)后及出院后3、6、12個(gè)月的BPRS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組患者干預(yù)后及出院后3、6、12個(gè)月的ITAQ評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組患者出院后3、6、12個(gè)月的服藥完全依從率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 認(rèn)知行為療法在精神分裂癥患者中的應(yīng)用效果，能夠有效提高患者治療依從性，維持其治療期間的治療態(tài)度，進(jìn)而提高治療效果，改善患者臨床癥狀。

[關(guān)鍵詞]認(rèn)知行為治療;精神分裂癥;維持治療態(tài)度;依從性

[中圖分類號] R749.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）2（b）-0215-05

精神分裂癥是目前社會上的一種重性精神疾病，同時(shí)具有遷延性、易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)?？咕癫∷幬镒鳛橹委熅穹至寻Y的重要工具，在患者的治療過程中顯得尤為重要[1-2]。然而，目前研究顯示，精神分裂癥患者在整個(gè)治療過程中明顯存在依從性較差的問題，據(jù)統(tǒng)計(jì)，其不依從率約為50%，這也成為誘導(dǎo)精神分裂癥患者復(fù)發(fā)的重要因素[3-4]。因此，為了改善這方面問題，進(jìn)行認(rèn)知行為治療（cognitive behavioral therapy，CBT）方面的研究很有必要。CBT主要通過改變患者的信念、思維以及行為等方面存在的問題，以改善患者現(xiàn)有的不良認(rèn)知，從而減輕甚至消除其不良情緒、行為等。本課題選取在廣州市惠愛醫(yī)院住院的200例精神分裂癥緩解期患者作為研究對象，使用CBT對精神分裂癥緩解期的住院患者進(jìn)行干預(yù)，并展開精神科知識教育和進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，直至患者出院后，仍然進(jìn)行追蹤觀察，期限是1年，在此基礎(chǔ)上，分析患者在出院回歸社會這一期間，藥物治療依從性是否有所改善，以及改善狀況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年6月～2016年3月在廣州市惠愛醫(yī)院住院的200例精神分裂癥緩解期患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①以ICD-10為標(biāo)準(zhǔn)，患者的癥狀與精神分裂癥符合[5];②患者年齡18～45歲，性別不限;③患者均具備初中或以上文化水平;④患者急性期精神癥狀在藥物治療后基本被控制;⑤患者處于精神分裂癥緩解期，用簡明精神病評定量表（BPRS）測評時(shí)，總分35分;⑥患者及其家屬對本次研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有重大軀體疾病、存在嚴(yán)重交流障礙以及精神發(fā)育異常者。②被診斷為器質(zhì)性病變、活性物質(zhì)及非依賴性物質(zhì)而致的精神分裂癥患者。

根據(jù)干預(yù)方法的不同將其分為對照組和研究組，每組各100例。在整個(gè)研究周期中，研究組患者總共脫落8例，其中男5例，女3例，脫落原因?yàn)?例失訪，另外2例患者或者家屬拒絕接受隨訪。對照組患者總共脫落13例，其中男7例，女6例，脫落原因?yàn)?例入組錯(cuò)誤（修正診斷為器質(zhì)性精神障礙），另有8例失訪，還有4例患者或者家屬拒絕接受隨訪。因此，本研究中實(shí)際納入的研究對象為179例，其中研究組92例，對照組87例。研究組中，男58例，女34例;年齡20～38歲，平均（28.54±7.45）歲;病程1～10年，平均（5.93±3.24）年;受教育年限9～18年，平均（13.78±3.44）年。對照組中，男63例，女24例;年齡20～40歲，平均（29.92±8.12）歲;病程1～11年，平均（6.76±4.20）年;受教育年限8～15年，平均（11.68±2.75）年。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核及同意。

1.2方法

在整個(gè)研究周期中，兩組患者均接受常規(guī)的抗精神病藥物，以進(jìn)行維持治療。入組前，由研究人員向患者及其家屬詳細(xì)介紹試驗(yàn)的具體細(xì)節(jié)，在充分了解本實(shí)驗(yàn)的前提下，簽署知情同意書。在全部患者入組后，均進(jìn)行常規(guī)治療護(hù)理以及學(xué)習(xí)健康教育方面的知識，學(xué)習(xí)內(nèi)容包括精神疾病常識、壓力調(diào)節(jié)、藥物不良反應(yīng)以及疾病復(fù)發(fā)、預(yù)防、康復(fù)等。

對照組患者采用精神科住院常規(guī)護(hù)理和健康教育，具體內(nèi)容包括在患者清醒時(shí)進(jìn)行健康宣教及心理安撫，與其保持溝通，做好生活護(hù)理，協(xié)助患者正確服藥;同時(shí)做好患者家屬的心理護(hù)理，講解精神分裂癥相關(guān)知識、治療、護(hù)理要點(diǎn)等，讓其接受現(xiàn)狀。

研究組患者在對照組的護(hù)理基礎(chǔ)上采用CBT，由干預(yù)小組根據(jù)每位患者的具體情況制訂詳細(xì)干預(yù)方案，每周干預(yù)1～2次，每次45 min，整個(gè)周期共干預(yù)6～8次。干預(yù)小組由6名精神科的臨床護(hù)師組成，對這6名成員是有一定要求的，要獲得二級心理咨詢師證書，才可入干預(yù)小組。具體干預(yù)方案如下，（1）認(rèn)知治療主要分為5個(gè)步驟進(jìn)行：①認(rèn)識自動(dòng)思維，對疾病的不合理認(rèn)知有可能導(dǎo)致患者不良情緒的產(chǎn)生，找出相關(guān)的不合理信念和不良情緒，搞清楚患者出現(xiàn)不良情緒的緣由。②列舉出現(xiàn)存在的認(rèn)知歪曲例子，如非此即彼、任意推斷這類絕對化思想，從而在某種程度上提升患者的認(rèn)知水平，使錯(cuò)誤的思想得以矯正[6]。③改變極端的信念原則。鼓勵(lì)患者去探索不良的認(rèn)知影響其生活的程度和深度，使其產(chǎn)生新觀點(diǎn)，并促進(jìn)其新的合理信念的產(chǎn)生[7]。④檢驗(yàn)假設(shè)，在知道患者存在病態(tài)的信念之后，并不馬上給予否定，而是讓患者充分認(rèn)識到：如果其觀點(diǎn)正確，需用事實(shí)證明其合理性，從而鼓勵(lì)患者驗(yàn)證其觀點(diǎn)[8]。⑤布置作業(yè)（即三欄筆記法）：教導(dǎo)患者使用兩條豎線將其筆記分成三欄，第一、第二、第三欄分別記錄自動(dòng)思維、對自動(dòng)思維的分析（認(rèn)識歪曲）、正確的思維或?qū)η闆r的重新分析。（2）行為治療主要包括3方面的內(nèi)容：①和患者一起商量討論，寫下每天的生活計(jì)劃，例如每天起床、吃飯、睡覺的具體時(shí)間，都制定相應(yīng)的計(jì)劃。對患者這些計(jì)劃的執(zhí)行狀況，護(hù)理人員給予監(jiān)督。獎(jiǎng)勵(lì)表現(xiàn)好的患者。當(dāng)患者遇到困難時(shí)，實(shí)時(shí)與患者聊天，認(rèn)識到完成欠好的緣由，激勵(lì)其堅(jiān)持下去。②指導(dǎo)患者開展生活技能訓(xùn)練，在住院期間與患者一起商討，其對哪些生活技能感興趣，如看書、學(xué)習(xí)、運(yùn)動(dòng)、寫作、繪畫;同時(shí)也可以是一些其他的應(yīng)對技能，如學(xué)會拒絕某些人或事、處理好與他人的關(guān)系等等?？筛鶕?jù)患者的能力和心情來設(shè)置活動(dòng)的難度以及標(biāo)準(zhǔn)。對使命難度和完成后的興奮水平加以打分，進(jìn)行測評（分5個(gè)級別，0級為輕易、無興奮感;5級為很難、非常愉悅），并將以上打分實(shí)時(shí)記錄下來。這樣患者就可自我發(fā)現(xiàn)感興趣的事，同時(shí)還可以檢查認(rèn)知情況。③放松訓(xùn)練，指導(dǎo)患者學(xué)會呼吸放松療法的技巧，在患者遇到不開心的事情時(shí)使用這方法進(jìn)行放松。

1.3觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

在干預(yù)前、后及出院后3、6、12個(gè)月，由接受過相關(guān)培訓(xùn)的精神科醫(yī)生，使用簡明精神病評定量表（brief psychiatric rating scale，BPRS）[9]、自知力與治療態(tài)度問卷（insight and treatment attitude questionnaire，ITAQ）[10]及自編服藥依從性調(diào)查表，分別評定兩組研究對象的病情、自知力、治療態(tài)度和用藥依從性。比較兩組患者干預(yù)前、后及出院后3、6、12個(gè)月的BPRS評分、ITAQ評分及服藥完全依從率。

評價(jià)工具如下，①BPRS量表：總共有18項(xiàng)，總分（18～126分）、單項(xiàng)分（0～7分）、因子分（0～7分）和廓圖?？偡趾图膊∈欠駠?yán)重性呈正相關(guān)性，得分高的患者，其病情越嚴(yán)重。該量表的評定工作需由通過相關(guān)培訓(xùn)的精神科醫(yī)生才能開展。②ITAQ問卷：總共有11項(xiàng)，主要應(yīng)用于精神分裂癥患者對疾病的認(rèn)知及服藥態(tài)度的評價(jià)，根據(jù)回答的完整程度，分成3個(gè)等級，0分=沒有認(rèn)識;1分=部分認(rèn)識;2分=完全認(rèn)識。得分范圍為0～22分。③自編用藥依從性調(diào)查表：其標(biāo)準(zhǔn)最要分3個(gè)層次，完全依從：住院期間及出院后都能按醫(yī)囑主動(dòng)服藥;部分依從：不管是住院期間還是出院后，都不能完全按醫(yī)囑服藥，偶爾有自行減少服藥劑量甚至停止用藥的現(xiàn)象;不依從：不管是住院期間還是出院后，都不遵醫(yī)囑服藥，且對服藥表現(xiàn)出抗拒。

1.4質(zhì)量控制

本研究執(zhí)行人員總共有6名，這6名人員均為精神科護(hù)師，且均已通過二級心理咨詢師考試，獲得資格。參與研究的所有執(zhí)行人員均參加業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)，為期2個(gè)月。還有執(zhí)行人員也要參加各評定工具聯(lián)合測查的一致性訓(xùn)練，以保證研究的科學(xué)性。經(jīng)檢驗(yàn)，執(zhí)行人員之間的一致性檢驗(yàn)較好（Kappa=0.80～0.90）。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析;計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者干預(yù)前后及出院后不同時(shí)間BPRS評分的比較

干預(yù)前，兩組患者的BPRS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者干預(yù)后及出院后3、6、12個(gè)月的BPRS評分均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且研究組患者干預(yù)后及出院后3、6、12個(gè)月的BPRS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者干預(yù)前后及出院后不同時(shí)間ITAQ評分的比較

干預(yù)前，兩組患者的ITAQ評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者干預(yù)后及出院后3、6、12個(gè)月的ITAQ評分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且研究組患者干預(yù)后及出院后3、6、12個(gè)月的ITAQ評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者干預(yù)前后及出院后不同時(shí)間服藥完全依從率的比較

干預(yù)前及干預(yù)后，兩組患者的服藥完全依從率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組患者干預(yù)后及出院后3、6、12個(gè)月的服藥完全依從率均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），對照組患者干預(yù)前后及出院后不同時(shí)間的服藥完全依從率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。且研究組患者出院后3、6、12個(gè)月的服藥完全依從率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

精神分裂癥已經(jīng)成為一種常見的社會性疾病，給患者以及其家庭帶來很大痛苦，也給社會造成了巨大負(fù)擔(dān)[11]?，F(xiàn)今，在國內(nèi)對精神分裂癥的治療中，藥物治療應(yīng)用極其常見和廣泛，雖然為數(shù)不少的患者在藥物治療后取得一定治療效果，但大多數(shù)未能實(shí)現(xiàn)真正意義上的康復(fù)，很多癥狀緩解或自知力恢復(fù)后的患者，都會因擔(dān)心病情復(fù)發(fā)、被社會歧視、缺乏自信而出現(xiàn)不同程度的抑郁、焦慮、人際關(guān)系障礙等心理問題，其心理功能還有很大的改善余地[12]。使用社會心理治療作為輔助性治療，涉及康復(fù)干預(yù)、個(gè)人心理治療這兩方面，這對患者十分有利。CBT將行為療法和認(rèn)知療法巧妙結(jié)合，已成為近年來使用最廣泛的心理療法。英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所指南進(jìn)行過這方面的推薦，心理治療用于精神分裂癥治療，建議所有患者在抗精神病藥治療的同時(shí)，接受CBT及家庭干預(yù)[13]。

對于精神分裂癥患者，其用藥依從性與病情之間存在相關(guān)性，即病情越嚴(yán)重，其依從性則越差[14]。本研究結(jié)果提示，兩組患者干預(yù)后及出院后3、6、12個(gè)月的BPRS評分均低于干預(yù)前，ITAQ評分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），研究組患者干預(yù)后及出院后3、6、12個(gè)月的BPRS評分低于對照組，ITAQ評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示對于精神分裂癥患者的精神癥狀，CBT有顯著改善作用。也充分表明進(jìn)行常規(guī)治療后，兩組精神分裂癥患者的精神癥狀有一定緩解，提示認(rèn)知行為干預(yù)對控制患者精神癥狀有重大的作用。

另外，患者康復(fù)的關(guān)鍵以及維持病情穩(wěn)定的必要條件均為治療依從性提高。周錦泉[15]的調(diào)查研究影響精神分裂癥患者復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因子，結(jié)果表明，復(fù)發(fā)的主要危險(xiǎn)影響因素為服藥依從性。本研究對患者的依從性情況進(jìn)行考察，結(jié)果提示，研究組患者干預(yù)后及出院后3、6、12個(gè)月的服藥完全依從率均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示隨著出院時(shí)間的延長，研究組患者的依從性呈逐漸升高趨勢。對照組患者干預(yù)前后及出院后不同時(shí)間的服藥完全依從率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組患者出院后3、6、12個(gè)月的服藥完全依從率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示認(rèn)知心理治療讓患者認(rèn)識到維持治療的必要性，而且在患者出院后的半年甚至1年內(nèi)，效果仍舊比較明顯。