■ 陳 瑋 楊偉國 費(fèi) 健 鮑其遠(yuǎn) 龔震曄

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進(jìn)入攻堅(jiān)期，以醫(yī)療專業(yè)化為導(dǎo)向的診療模式已不能滿足人們?nèi)找嬖鲩L的健康服務(wù)需求。醫(yī)學(xué)有著獨(dú)特的社會功能、道德觀以及身份認(rèn)同感，醫(yī)患關(guān)系也終將以“共同參與”的形式出現(xiàn)，并更多地強(qiáng)調(diào)平等、互助的關(guān)系?；颊邊⑴c是醫(yī)療服務(wù)過程中患者所有與服務(wù)相關(guān)的行為的總和[1]。診療過程中，患者作為直接參與者，將影響到整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)及其效果。本文從患者視角出發(fā)，對患者參與行為、醫(yī)患心理契約予以評估分析，找出深層次關(guān)聯(lián)及影響因素，達(dá)到促進(jìn)醫(yī)患溝通，提高醫(yī)患信任度。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

采用隨機(jī)抽樣方式進(jìn)行問卷、網(wǎng)絡(luò)匿名調(diào)查。樣本主要選取在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬5所三級醫(yī)院中的就診患者、住院患者，當(dāng)場發(fā)放并回收問卷，保證問卷的真實(shí)性與有效性。此外，“信任度”測量需分辨患者對醫(yī)生的信任程度，在就診患者之外，對老百姓需隨機(jī)發(fā)放問卷。采集到原始數(shù)據(jù)納入數(shù)據(jù)庫，對樣本數(shù)據(jù)評分進(jìn)行質(zhì)控，刪除每項(xiàng)均為滿分或均為最低分的樣本。采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，最終篩出患者（居民）樣本662名，其中男性204名、女性458名；戶籍所在地為本市的507名，非本市戶籍155名（表1）。

表1 被調(diào)查的患者樣本情況

1.2 方法

1.2.1 質(zhì)性研究?；颊咝湃?、參與行為評價(jià)指標(biāo)的選擇采用文獻(xiàn)學(xué)習(xí)和焦點(diǎn)訪談法進(jìn)行。焦點(diǎn)組訪談一般用于質(zhì)性研究中。志愿者通過引導(dǎo)被訪談?wù)呦嗷ソ涣鱽硎占嚓P(guān)信息。邀請7名患者進(jìn)行訪談，年齡分布在35～50歲。

1.2.2 定量研究。定量研究采用問卷調(diào)查，包括單項(xiàng)選擇題（分類變量）及評分題（連續(xù)變量）兩種題型。患者問卷分為基本情況、就診體驗(yàn)評價(jià)、醫(yī)患關(guān)系評價(jià)、患者對醫(yī)生的信任、患者參與行為、患者對醫(yī)院診療的信任。

1.2.3 信、效度分析。選擇Cranbach's Alpha做信度檢驗(yàn)，用Bartlett 球形檢驗(yàn)和KMO測度做因子分析?；颊咝湃文KCranbach's Alpha值為0.754，KMO=0.929，Bartlett球形檢驗(yàn)，P＜0.000?；颊邊⑴c行為模塊Cranbach's Alpha值為0.894，KMO=0.865，P=0.000。故問卷信度、效度均較好。

1.2.4 相關(guān)性分析。問卷矩陣量表分別是患者信任度、患者參與行為、患者對診療服務(wù)評價(jià)。根據(jù)基本信息分類，對3個(gè)模塊進(jìn)行多重共線性檢驗(yàn)與相關(guān)性分析，結(jié)果顯示模塊間存在明顯的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 焦點(diǎn)組訪談

2.1.1 對疾病的認(rèn)知。人的疾病應(yīng)分兩部分治愈，一部分是物理，一部分是精神。如今，無論是患者還是老百姓對疾病的認(rèn)知和理解，比醫(yī)生的理解往往更加深刻，尤其是患者，其生死觀、人生觀、價(jià)值觀隨著疾病的轉(zhuǎn)歸而變化。不同于患者，醫(yī)生則是從病理學(xué)、生理學(xué)角度去分析疾病，從而判斷疾病診斷、治療、轉(zhuǎn)歸等。訪談發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生對疾病更多是從技術(shù)層面出發(fā)，認(rèn)為是一種客觀指標(biāo)；患者對疾病更多是從情感和道德層面出發(fā)，認(rèn)為是一種生活事件。每個(gè)人的成長經(jīng)歷都不一樣，醫(yī)生要從患者角度去理解患者，解釋好疾病這個(gè)問題。

2.1.2 對診療行為的認(rèn)知。隨著人工智能的發(fā)展，如果技術(shù)上可能，機(jī)器在精準(zhǔn)度、精確度等方面的確可超越人。訪談發(fā)現(xiàn)，患者對于被碰觸身體偶爾會感覺不自在。但在診療情境下，比起依賴于純粹的醫(yī)療器械檢查，當(dāng)醫(yī)生親自為患者做體格檢查時(shí)，患者覺得更舒心，且更容易接受診療方案。在人工智能迅速發(fā)展的時(shí)代，醫(yī)生不應(yīng)放棄必要的觸診、體格檢查等基本診療、檢查手段，這就是人文關(guān)懷。臨床工作發(fā)現(xiàn)，有時(shí)信念、情緒的力量會超出醫(yī)生對疾病轉(zhuǎn)歸的預(yù)估，情緒可誘發(fā)疾病，也可治療疾病。好的鼓勵(lì)與支持來自家屬，同樣也來自醫(yī)生。一個(gè)患者面對不同醫(yī)生，哪怕用同樣的治療手段，效果可能也是不一樣的。因此，在診療行為中加入人文關(guān)懷十分重要。此外，患者訪談中提到最不滿意的兩個(gè)方面:一是問診、就診時(shí)間太短，診療或下處方太草率；二是醫(yī)生向患者推銷藥物或提供患者認(rèn)為不必要的治療手段。

2.1.3 對新聞媒體的認(rèn)知?；颊吒敢膺x擇信任媒體，認(rèn)為通過新聞?dòng)浾邎?bào)道或撰寫的都是較為真實(shí)、可靠的，負(fù)面消息也通常從媒體新聞中獲得。但隨著患者及大眾知識面、信息獲取渠道等越來越廣，對媒體不實(shí)或虛假宣傳辨識能力逐漸提升。人們對醫(yī)療行業(yè)、環(huán)境的理解很大程度上是依靠與媒體互動(dòng)來建構(gòu)的，傳播將間接影響患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)的選擇。訪談還發(fā)現(xiàn)，患者評價(jià)體系中，診療過程中醫(yī)生態(tài)度比治療效果更為重要，非醫(yī)療因素已成為影響醫(yī)患關(guān)系的主要因素[2]（占91.8%）。

2.2 問卷結(jié)果

2.2.1 總體情況?；颊咴诓煌K評價(jià)上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且在診療過程中患者參與行為相對于患者信任、患者對診療服務(wù)評價(jià)更高。

2.2.2 患者信任度評價(jià)。受調(diào)查樣本中，對醫(yī)方信任總體水平處于中等偏下（P＜0.05），僅有1/3的對象信任醫(yī)方，這與訪談發(fā)現(xiàn)患者更愿意信任媒體所傳播的醫(yī)療信息，而并非是醫(yī)方提供的醫(yī)療信息的結(jié)論相似。（1）年齡。患者信任程度在年齡各水平上有顯著性差異。隨著年齡增長，患者信任程度降低，但直至70歲以上患者，信任程度出現(xiàn)上升趨勢。研究還發(fā)現(xiàn)，不同年齡段患者對診療服務(wù)評價(jià)有差異，36～40歲人群均值得分最高，51～60歲人群均值得分最低。（2）受教育程度。學(xué)歷增高，患者信任度上升，大學(xué)及其以上學(xué)歷人群的信任程度明顯增高(P=0.024)。（3）醫(yī)療保障形式。不同醫(yī)療保障形式對患者信任有顯著性差異(P=0.017)，醫(yī)療保障付費(fèi)形式為自費(fèi)的患者信任度評價(jià)最高，商業(yè)保險(xiǎn)的患者信任度評價(jià)最低。

2.2.3 患者參與行為評價(jià)?；颊邊⑴c[3]也稱患者邀約，即患者、家屬及其法定代理人和醫(yī)務(wù)人員積極配合，參與到醫(yī)療保健系統(tǒng)的各級層面，如直接醫(yī)療、系統(tǒng)性的設(shè)計(jì)及管理、診療計(jì)劃制定，以促進(jìn)患者健康和保健。（1）年齡?；颊邊⑴c行為在年齡各水平上有顯著性差異（P=0.04）。年齡≥71歲的患者參與度評價(jià)最高，其次是≤40歲的患者。曲線呈現(xiàn)兩頭高，中間低態(tài)勢。（2）受教育程度。學(xué)歷越高，患者參與行為評價(jià)越高，研究生及以上學(xué)歷人群的患者參與行為最高，且數(shù)據(jù)表明大學(xué)及其以上學(xué)歷人群的患者參與行為顯著提高（P=0.004）。

此外，患者參與行為在戶籍所在地上有顯著性差異。本市的患者參與行為要高于非本市的（P=0.02）?；颊咴谀挲g、戶籍所在地上具有顯著性差異，在性別、學(xué)歷、職業(yè)、醫(yī)療保險(xiǎn)形式無顯著性差異。

2.2.4 基于患者角度的影響醫(yī)患信任度因素。利用SIMCA14.0軟件建立正交偏最小方差判別分析模型，模型擬合采用最大似然法，建模及圖形采用SPSS AMOS 進(jìn)行計(jì)算。對因變量（醫(yī)患信任）直接作用自變量影響程度由大到小依次是患者職業(yè)、醫(yī)患關(guān)系、對診療的肯定、自身年齡。其中，年齡小于35歲的患者對醫(yī)患信任度感受較差。另一方面，對診療的肯定、對媒體的看法（夸大醫(yī)患矛盾）、職業(yè)（事業(yè)單位）對醫(yī)患信任具有積極影響。此外，患者將醫(yī)療資源分配不均、媒體報(bào)道也視作影響醫(yī)患關(guān)系不可回避的原因。詳見圖1。

3 討論

3.1 提高參與行為與數(shù)字醫(yī)療應(yīng)用，輔助公共衛(wèi)生政策決策

研究發(fā)現(xiàn)，患者參與行為對醫(yī)患信任具有顯著且積極的影響。隨著患者文化水平的不斷上升，“學(xué)習(xí)型”患者越來越多?；颊呦热霝橹鞯纫蛩卦谠\療行為啟動(dòng)前或許就降低了對醫(yī)療服務(wù)提供者的信任度，降低了其參與行為，也降低了對診療過程的肯定，從而影響了診療的效果。

患者參與多與服務(wù)聯(lián)系在一起，是服務(wù)提供過程中的行為，強(qiáng)調(diào)的是患者與醫(yī)方互動(dòng)過程中的患方行為。Ommen等[4]通過對德國6所醫(yī)院就診的2000余名患者問卷調(diào)查并運(yùn)用回歸模型分析表明，信息支持、情感支持、共同參與決策等因素對醫(yī)患信任具有不同程度的影響。

從醫(yī)療服務(wù)需求方而言，患者參與到診療過程的方式越來越多，他們已擁有數(shù)字醫(yī)療技術(shù)，也越來越多地使用這些技術(shù)來監(jiān)控自己的健康。當(dāng)前形式下，參與提升了患者基于醫(yī)療證據(jù)、患者偏好和臨床判斷來做出決定；從醫(yī)療服務(wù)提供方而言，他們可獲得患者投入來確保其對患者需求或潛在需求做出及時(shí)反應(yīng)，最終使政策制定者、消費(fèi)者參與到團(tuán)體和社會所做的有關(guān)公共健康、醫(yī)療保健、醫(yī)療保險(xiǎn)等政策和法律規(guī)制決策中。

3.2 關(guān)注不同群體患者，降低醫(yī)療成本與資源浪費(fèi)

“患者參與”已是個(gè)流行詞，然而卻極少地被運(yùn)用到臨床實(shí)踐中，僅停留在理論研究。King等[5]提出，共同決策提高患者參與診療決策積極性，增強(qiáng)他們的選擇滿意度，實(shí)現(xiàn)共同決策的最大化。本文結(jié)果表明，由于個(gè)體因素引起的不同程度的參與行為主要體現(xiàn)在年齡、教育程度、戶籍所在地。年齡≥71歲患者參與度評價(jià)最高，其次是≤40歲患者，51～60歲患者參與度評價(jià)最低；大學(xué)及以上學(xué)歷人群的患者參與行為最高；本市居民（患者）參與行為高于非本市。由此可知，本市、青年、高學(xué)歷受調(diào)查者的患者參與行為較高。

越來越多的證據(jù)表明，患者參與自己的診療過程能獲得更好的療效并能降低醫(yī)療成本。醫(yī)療服務(wù)提供者應(yīng)關(guān)注那些非本市、中老年居民的診療參與行為，并提供更高效、有效且會帶動(dòng)雙方滿意的診療決策制定與實(shí)施策略或方案，最終實(shí)現(xiàn)促進(jìn)健康產(chǎn)出、提高醫(yī)患信任、降低成本的目的。

當(dāng)前，診療行為表現(xiàn)并未能滿足患者身心需求，從某種程度上來說，這是由于缺乏融合導(dǎo)致的?；颊邔︶t(yī)療服務(wù)提供者期望程度總體較高，尤其是對詢問病情、傾聽訴求、共同決策等行為需予以強(qiáng)化。若要真正提高患者參與，須把最重要的當(dāng)事人患者和醫(yī)生聯(lián)結(jié)起來，共同參與臨床診斷與診療決策。這也提示醫(yī)療服務(wù)提供者須提升對患者心理狀況關(guān)注度及對疾病認(rèn)知的理解度。

圖1 基于患者角度的醫(yī)患信任度影響因素

3.3 參與行為兼容臨床實(shí)踐，提高醫(yī)生臨床數(shù)據(jù)決策能力

參與其實(shí)是患者怎么選擇及如何繼續(xù)的動(dòng)態(tài)測量，它不是某個(gè)時(shí)間點(diǎn)的測量或結(jié)果；相反，患者參與應(yīng)該被視作患者和醫(yī)療服務(wù)提供者之間的一個(gè)重要標(biāo)志。因此，參與行為重點(diǎn)放在患者參與上，但醫(yī)生參與也不容忽視。實(shí)施雙方都同意的前置預(yù)定，醫(yī)生首先監(jiān)管著醫(yī)療問題、醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)保支付水平?；颊呷糁鲃?dòng)開展那些預(yù)定的診療行為，就能實(shí)現(xiàn)高程度地接觸，特別是那些在50～60歲的人。

國外學(xué)者將醫(yī)患間的交流視為一種“軟”科學(xué)，并鼓勵(lì)醫(yī)生提供病房外的溝通和拓展合作，以及長期的日常關(guān)注，主動(dòng)溝通的影響，包括傳統(tǒng)就醫(yī)之外的主動(dòng)溝通、疾病隨訪、分析和干預(yù)。以患者參與為核心的交流在以治療為中心的框架中處于核心地位，醫(yī)患關(guān)系的高質(zhì)量對衛(wèi)生保健和更廣泛的醫(yī)療保健系統(tǒng)來說極為重要。

有研究顯示，存在障礙的醫(yī)患交流比愉快交流的風(fēng)險(xiǎn)高出19%。如何激勵(lì)醫(yī)生向越來越多的患者采取更多的參與行為？參與不僅僅是用于促進(jìn)醫(yī)院評價(jià)或患者滿意度，是通過值得信任的人，圍繞健康有關(guān)的問題獲取答案。隨著智慧醫(yī)療逐漸進(jìn)入患者認(rèn)知中，醫(yī)生和患者之間的交流更容易且多通道，患者安全信息的使用變得越來越普遍，電子信息工作量日益增多且不可避免。為此，針對醫(yī)生工作量增多所對應(yīng)的補(bǔ)償機(jī)制也應(yīng)引起管理層關(guān)注。

未來移動(dòng)健康應(yīng)用迅速融合，與臨床系統(tǒng)形成互動(dòng)框架，讓醫(yī)生和患者用正確的工具，堅(jiān)持進(jìn)行相關(guān)醫(yī)療、護(hù)理、保健計(jì)劃及提供參與維護(hù)工作的激勵(lì)政策與保障措施，是一種催化劑推動(dòng)新的、縱向的醫(yī)學(xué)實(shí)踐的有益嘗試。