■ 陳 政 彭 華

由于就診患者數(shù)量逐年增加，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作量亦逐年加大，加上患者獲取醫(yī)學(xué)知識(shí)的源頭增加和權(quán)利意識(shí)的增強(qiáng)，醫(yī)療糾紛發(fā)生的數(shù)量相對(duì)較多。相關(guān)學(xué)者對(duì)醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生原因進(jìn)行了分析，由于告知說明不充分或醫(yī)患溝通不足導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛占有相當(dāng)大的比例[1]，也有研究甚至認(rèn)為醫(yī)患溝通障礙是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的主要原因之一[2]。對(duì)病情缺乏溝通不利于患者理解治療方案，進(jìn)一步加深了醫(yī)患矛盾，因此知情告知的充分性和規(guī)范性應(yīng)引起足夠的重視。

由律師見證的知情告知是由醫(yī)患雙方共同委托律師對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、治療方案等患者知情狀況進(jìn)行見證的法律過程，并在明確相關(guān)事項(xiàng)的基礎(chǔ)上，醫(yī)師、患者或其委托代理人、見證律師三方共同簽訂見證書。律師見證可以作為分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的有效方式之一，是保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照操作規(guī)程完成診療的特殊監(jiān)督手段[3]，也為公立醫(yī)院改革提供了有效的法制保障[4]。北京協(xié)和醫(yī)院自2009年開始，在醫(yī)患雙方自愿的前提下，邀請(qǐng)具備一定醫(yī)療糾紛處理經(jīng)驗(yàn)的律師參與醫(yī)患溝通，在律師的見證下完成知情告知工作。

1 律師見證知情告知病例范圍

律師見證知情告知的病例范圍原則上可以包含以下情況：(1)病情復(fù)雜、疑難的病例或高風(fēng)險(xiǎn)的擇期手術(shù)；(2)患者或家屬對(duì)治療效果期望值較高；(3)可能或已經(jīng)出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的病例；（4）其他特殊情況，如委托代理人非直系親屬、高齡患者等。

2 律師見證工作流程

由臨床醫(yī)生根據(jù)病人病情的危險(xiǎn)程度或手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)來決定是否需要對(duì)知情同意過程進(jìn)行見證。在征得患方同意后，主管醫(yī)生填寫律師見證申請(qǐng)單，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核確認(rèn)后提交至醫(yī)務(wù)處。醫(yī)務(wù)處在接到律師見證申請(qǐng)后，確認(rèn)申請(qǐng)單上各項(xiàng)信息準(zhǔn)確無誤后，協(xié)調(diào)律師、醫(yī)生和患者約定見證時(shí)間。

律師按照約定時(shí)間來院全程參與醫(yī)患間的知情告知。在見證工作前，律師將對(duì)患者及其委托代理人的身份證件進(jìn)行初步審核，并留存復(fù)印件，以保證知情告知參與方的身份合法有效。律師見證的內(nèi)容主要包括：（1）患者或其委托代理人在知情告知時(shí)是否神志清楚，是否具備完全民事行為能力；（2）醫(yī)方是否向患者或其委托代理人告知病情、治療方案或手術(shù)及其風(fēng)險(xiǎn)、治療效果、費(fèi)用等相關(guān)事項(xiàng)；（3）患方或其委托代理人充分知情理解并自愿同意手術(shù)等治療方案；（4）醫(yī)患雙方在見證律師在場時(shí)是否親筆簽署相關(guān)醫(yī)學(xué)文書；（5）醫(yī)患雙方簽署與治療方案或手術(shù)相關(guān)的醫(yī)學(xué)文書時(shí)意思表示是否真實(shí)、自愿。

醫(yī)師應(yīng)按要求履行告知義務(wù)，如實(shí)全面地向患者或其家屬告知患者的病情、擬采取的治療方案、手術(shù)術(shù)式、及可能發(fā)生的并發(fā)癥等情況；由律師當(dāng)場確認(rèn)醫(yī)生進(jìn)行了充分的告知并確認(rèn)患者或其授權(quán)委托人（法定代理人）在充分理解醫(yī)生告知內(nèi)容的情形下簽字。律師在見證工作結(jié)束后，經(jīng)與醫(yī)、患雙方協(xié)商，在約定的時(shí)間內(nèi)出具見證證書 （通常5個(gè)工作日）。律師見證工作流程詳見圖1。

3 結(jié)果

2009-2018年我院由律師參與的病情告知和術(shù)前談話總計(jì)2003例，共涉及手術(shù)科室13個(gè)（占住院手術(shù)科室的81.25%），非手術(shù)科室10個(gè)（占住院非手術(shù)科室的58.82%）。手術(shù)科室對(duì)于律師見證的需求要高于非手術(shù)科室，這主要是為了保證術(shù)前談話醫(yī)患雙方充分地溝通。這些病例在住院期間及出院后僅有2例投訴，后經(jīng)溝通化解，無重大醫(yī)療糾紛及賠償。通過上述律師見證的方式，促進(jìn)了醫(yī)務(wù)工作者充分地履行告知義務(wù)，保障了患者的知情同意權(quán)，加強(qiáng)了醫(yī)患溝通的有效性，有效規(guī)避了知情侵權(quán)損害的發(fā)生。

圖1 律師見證工作流程

4 討論

4.1 律師見證保證了醫(yī)患雙方溝通的有效性

大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是三級(jí)甲等綜合醫(yī)院中，疑難重癥病例較多，這些患者和親屬對(duì)治療的期望值也較高。由于溝通技巧問題導(dǎo)致患方對(duì)診療效果的期望過高或者未能準(zhǔn)確及時(shí)向患方解釋清楚與診療相關(guān)的信息都是醫(yī)患之間缺乏有效的溝通[5]。因此，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)重視與患者及家屬之間的溝通和交流。從客觀角度分析，律師見證能夠促進(jìn)醫(yī)生按照知情告知的相關(guān)流程全面充分地向病人或其委托代理人告知手術(shù)和治療方案、風(fēng)險(xiǎn)和替代方案等。從主觀角度來說，參與告知的醫(yī)生也會(huì)增加對(duì)告知的重視程度，從而使醫(yī)生的告知行為更加規(guī)范。律師也會(huì)協(xié)助患方對(duì)潛在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)向醫(yī)生詢問，保證醫(yī)患雙方溝通的有效性，使患者和親屬能夠全面了解各項(xiàng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)有充分的思想準(zhǔn)備[6]。同時(shí)，也能夠幫助醫(yī)院提前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)防范工作，為有效避免糾紛的發(fā)生起到了積極的作用。

4.2 律師見證增加了醫(yī)患雙方溝通的法律屬性

另一方面，從司法角度分析，《侵權(quán)責(zé)任法》第七章醫(yī)療損害責(zé)任中的第五十五條規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意”。醫(yī)患雙方在手術(shù)、特殊檢查、特殊治療前的知情同意是由醫(yī)生做出說明、患方表示知情并同意的過程，這一過程出于雙方的真實(shí)意思表示，屬于符合法律規(guī)定的法律行為。律師對(duì)該法律行為進(jìn)行見證，增加了醫(yī)患雙方溝通的法律屬性。另一方面，普通的術(shù)前談話方式下的知情同意書的簽署往往會(huì)在司法鑒定中被認(rèn)定“告知不足”并承擔(dān)一定的侵權(quán)損害責(zé)任[7]。因此，律師見證能夠促進(jìn)主管醫(yī)生對(duì)患者病情的充分告知，并且規(guī)范告知內(nèi)容和告知行為，從而減少因醫(yī)患之間溝通不足或知情告知不充分引發(fā)的醫(yī)療糾紛。

4.3 律師見證對(duì)告知行為的充分性和準(zhǔn)確提供保障

如果發(fā)生醫(yī)療糾紛，尤其當(dāng)爭議焦點(diǎn)集中在醫(yī)方知情告知是否全面充分的時(shí)候，司法機(jī)構(gòu)往往會(huì)查詢病歷記錄中相應(yīng)的知情同意簽字書。律師見證書比普通文書更具備法庭說服力[7]，見證文書包含了知情同意的全部內(nèi)容，保證了手術(shù)或診療方案的合法性，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者履行告知義務(wù)的重要證據(jù)。此外，雖然已簽署知情同意書，但在醫(yī)療糾紛的實(shí)際處理過程中，仍會(huì)出現(xiàn)醫(yī)患雙方就是否完全履行了告知行為產(chǎn)生分歧[8]，由律師見證的知情告知能夠?qū)Ω嬷袨榈某浞中院蜏?zhǔn)確提供保障，從法律層面上避免此類爭議。

4.4 律師見證受多種客觀因素影響仍存在一定局限性

首先，雖然由律師參與的知情告知增加了醫(yī)患雙方的法律屬性，但對(duì)于患者治療方面出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)或由于醫(yī)方工作失誤造成的損失，仍不能全部免責(zé)。即使見證內(nèi)容包含了全部可能發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，也并不能代表診療過程中的所有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)均有患者承擔(dān)。其次，律師見證需要向患者收取一定的費(fèi)用，且承擔(dān)見證工作的律師多由醫(yī)院指定，在醫(yī)患雙方醫(yī)療專業(yè)知識(shí)不對(duì)等的前提下，可能會(huì)使患者產(chǎn)生誘導(dǎo)見證或強(qiáng)制見證的印象，也會(huì)在一定程度上增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，規(guī)范醫(yī)生的知情告知行為可以通過多種方式，例如由院內(nèi)行政主管部門參加的醫(yī)患溝通、以多科會(huì)診的形式組織多個(gè)學(xué)科的醫(yī)生共同參與知情告知等，均可以保證告知的規(guī)范性和充分性。

總之，律師見證作為分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和法律風(fēng)險(xiǎn)的有效途徑，對(duì)防范醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)、降低糾紛發(fā)生率方面具有積極作用。為保障患者的知情同意權(quán)，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，邀請(qǐng)律師參與知情告知一定要遵循患方自愿原則。醫(yī)院主管部門也要對(duì)見證申請(qǐng)進(jìn)行適度的把控，從而充分發(fā)揮律師見證對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的前瞻性預(yù)防作用，避免資源浪費(fèi)。