錢 科，顏 婭

(1.重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，重慶 401320； 2.重慶市婦幼保健院麻醉科，重慶401147)

剖宮產(chǎn)術(shù)是臨床救治難產(chǎn)及無(wú)法順產(chǎn)患者的常用術(shù)式，發(fā)達(dá)國(guó)家剖宮產(chǎn)率約為30%，而我國(guó)多數(shù)醫(yī)院剖宮產(chǎn)率可達(dá)40%～60%[1-2]。剖宮產(chǎn)術(shù)的效果受創(chuàng)傷程度、麻醉效果及疼痛刺激等多方面影響，因此，選擇合適的麻醉方法對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)和新生兒健康具有重要意義[3]。硬膜外阻滯麻醉是剖宮產(chǎn)術(shù)的首選麻醉方法，但對(duì)于麻醉藥的選擇尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[4]。羅哌卡因?qū)儆谧笮０奉惥植柯樽硭?，主要通過(guò)阻斷神經(jīng)纖維的信號(hào)傳導(dǎo)，發(fā)揮麻醉和鎮(zhèn)痛雙重作用[5]。舒芬太尼屬于新型阿片受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛效果好，半衰期短，對(duì)患者心血管穩(wěn)定性影響小，在產(chǎn)科麻醉中具有較好效果[6]。本研究探討了舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因硬膜外麻醉對(duì)行剖宮產(chǎn)術(shù)患者免疫功能及應(yīng)激指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

選取2017年1月至2018年5月重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院收治的擬行硬膜外麻醉的剖宮產(chǎn)術(shù)患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單胎初產(chǎn)，妊娠周期>36周；(2)年齡21～35歲；(3)符合相關(guān)手術(shù)指征，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)為Ⅰ—Ⅱ級(jí)；(4)自愿接受相應(yīng)麻醉方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：重要器官疾病、內(nèi)分泌疾病及神經(jīng)性疾病者；長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥及精神類藥物者；對(duì)所使用藥物過(guò)敏者；妊娠期高血壓疾病及胎兒宮內(nèi)窘迫者。以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。觀察組患者年齡22～34歲，平均(27.68±3.15)歲；妊娠周期36～41周，平均(38.61±1.03)周；體質(zhì)量56～81 kg，平均(67.59±7.36) kg。對(duì)照組患者年齡21～35歲，平均(27.19±3.26)歲；妊娠周期36～40周，平均(38.04±1.01)周；體質(zhì)量55～83 kg，平均(67.11±7.19) kg。兩組患者的基線資料相似，具有可比性。本研究符合醫(yī)院相關(guān)倫理?xiàng)l例，患者入組前均對(duì)研究知情并簽署同意書。

1.2 方法

所有患者入手術(shù)室后開放靜脈通道，并給予心電圖、血壓及血氧監(jiān)測(cè)，進(jìn)行硬膜外麻醉，取右側(cè)臥位，選擇L3—4為穿刺位置，置入2～3 cm硬膜外導(dǎo)管，固定后恢復(fù)平臥位。對(duì)照組患者給予0.75%鹽酸羅哌卡因注射液(規(guī)格：10 ml∶100 mg)10 ml和0.9%氯化鈉注射液1 ml進(jìn)行麻醉處理。觀察組患者給予0.75%鹽酸羅哌卡因注射液(規(guī)格同上)10 ml+枸櫞酸舒芬太尼注射液(規(guī)格：2 ml∶100 μg)20 μg溶于0.9%氯化鈉注射液1 ml進(jìn)行麻醉處理。兩組患者痛覺(jué)阻滯平面達(dá)T6—T7。兩組患者的術(shù)后處理情況相同。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的麻醉效果，包括麻醉起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間及肌松評(píng)分。肌松狀況分為4個(gè)等級(jí)，優(yōu)(4分)：肌肉松弛，手術(shù)醫(yī)師認(rèn)可；良(3分)：肌肉較松，不影響手術(shù)進(jìn)行；一般(2分)：肌松一般，勉強(qiáng)進(jìn)行手術(shù)；差(1分)：肌肉緊張，無(wú)法手術(shù)。比較麻醉前(T0)、給藥10 min時(shí)(T1)、切皮時(shí)(T2)、胎兒取出時(shí)(T3)及拔管時(shí)(T4)的心率(HR)和平均動(dòng)脈壓(MAP)水平。分別于T1、T2、T3及T4時(shí)留取患者靜脈血2 ml，分離血清并采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)皮質(zhì)醇(Cor)和去甲腎上腺素(NE)水平，相關(guān)檢測(cè)試劑購(gòu)自上海艾萊薩公司。分別于術(shù)前、術(shù)畢及術(shù)后3 d使用抗凝管采集患者外周血2 ml，以FACS型流式細(xì)胞儀(美國(guó)BD公司)檢測(cè)血中T細(xì)胞亞群水平，包括CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平。觀察兩組患者的術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況、新生兒窒息情況及Apgar評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉效果比較

觀察組患者麻醉起效時(shí)間和鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者肌松評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者麻醉效果比較Tab 1 Comparison of anesthetic effects between two

2.2 兩組患者手術(shù)期間MAP、HR水平比較

T0時(shí)，兩組患者M(jìn)AP、HR水平的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T1、T2、T3及T4時(shí)，觀察組患者M(jìn)AP、HR水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與T0時(shí)比較，對(duì)照組患者T2、T3及T4時(shí)的MAP、HR水平明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而觀察組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR水平的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者手術(shù)期間應(yīng)激指標(biāo)水平比較

T0、T1時(shí)，兩組患者血清Cor、NE水平的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T2、T3及T4時(shí)，兩組患者血清Cor、NE水平較T0時(shí)明顯升高，但觀察組患者血清Cor、NE水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組患者手術(shù)期間MAP、HR水平比較 Tab 2 Comparison of HR and MAP levels between two groups during operation

注：與T0時(shí)比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

Note: vs.T0,*P<0.05; vs. control group,#P<0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

表3 兩組患者手術(shù)期間應(yīng)激指標(biāo)水平比較 Tab 3 Comparison of stress indices between two groups during operation

注：與T0時(shí)比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

Note: vs.T0,*P<0.05; vs. control group,#P<0.05

2.4 兩組患者手術(shù)前后后免疫指標(biāo)水平比較

術(shù)前，兩組患者外周血CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)畢、術(shù)后3 d，兩組患者外周血CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平較術(shù)前明顯降低，但觀察組患者CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后免疫指標(biāo)水平比較Tab 4 Comparison of immune indices between two groups before and after operation

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

Note: vs. before operation,*P<0.05; vs. control group,#P<0.05

2.5 兩組患者術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]Tab 5 Comparison of incidences of intraoperative complications between two groups [cases (%)]

2.6 兩組新生兒窒息情況及Apgar評(píng)分比較

兩組新生兒窒息率、1及5 min Apgar評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表6。

3 討論

硬膜外麻醉是產(chǎn)科最常用的麻醉方式，具有起效快、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，受到臨床醫(yī)師和廣大患者的認(rèn)可[7]。羅哌卡因是較為常用的局部鎮(zhèn)痛藥，對(duì)神經(jīng)、心臟的毒性較低，神經(jīng)阻滯效果好，且具有感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)分離阻滯的特點(diǎn)[8]。舒芬太尼是脂溶性阿片類藥物，可迅速進(jìn)入脊髓，并沿脊髓組織擴(kuò)散，作用于脊髓背角阿片受體，從而起到強(qiáng)效鎮(zhèn)痛效果；該藥半衰期短，體內(nèi)蓄積作用少，不會(huì)影響母嬰安全和患者術(shù)后蘇醒[9-10]；其可彌補(bǔ)羅哌卡因?qū)股窠?jīng)阻滯范圍小、痛覺(jué)刺激阻斷效果不足等缺陷，提高整體麻醉效果[11]。本研究中，觀察組患者麻醉起效時(shí)間和鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組新生兒窒息率、1及5 min Apgar評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表明舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因能夠縮短麻醉起效時(shí)間，且安全性較好。

表6 兩組新生兒窒息情況及Apgar評(píng)分比較Tab 6 Comparison of incidences of neonatal asphyxia and Apgar scores between two groups

剖宮產(chǎn)術(shù)中患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)過(guò)大，會(huì)影響手術(shù)的順利進(jìn)行。手術(shù)麻醉會(huì)對(duì)交感神經(jīng)節(jié)產(chǎn)生阻滯作用，導(dǎo)致小動(dòng)脈及周圍阻力血管擴(kuò)張，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)影響較大，從而危及患者和胎兒安全[12]。本研究結(jié)果顯示，T1、T2、T3及T4時(shí)，觀察組患者M(jìn)AP、HR水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR水平的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表明舒芬太尼能夠減輕羅哌卡因硬膜外麻醉患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)不良波動(dòng)，從而保障手術(shù)的順利進(jìn)行。

既往研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛等傷害性刺激會(huì)導(dǎo)致機(jī)體強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為垂體-腎上腺皮質(zhì)分泌增加，Cor和NE等激素水平升高[13-14]。而機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)又會(huì)影響免疫功能，造成機(jī)體免疫功能低下。T細(xì)胞亞群是機(jī)體細(xì)胞免疫的重要因子，其水平與機(jī)體免疫狀態(tài)密切相關(guān)[15-16]。本研究結(jié)果顯示，T2、T3及T4時(shí)，兩組患者血清Cor、NE水平較T0時(shí)明顯升高，但觀察組患者血清Cor、NE水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因可減輕行硬膜外麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)患者的機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)。另外，術(shù)畢、術(shù)后3 d，觀察組患者CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因麻醉可減輕行剖宮產(chǎn)術(shù)患者的免疫功能損傷，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，舒芬太尼能夠提高行羅哌卡因硬膜外麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)患者的麻醉效果，減弱患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，改善術(shù)后免疫功能。