楊 椰，黃必德

(河池市中醫(yī)醫(yī)院藥劑科，廣西 河池 547000)

中藥注射劑是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，依據(jù)現(xiàn)代醫(yī)藥技術(shù)，從不同中藥、天然藥物等單方或復(fù)方中提取有效成分制成的無菌溶液或混懸液等，通過體內(nèi)注射的方式，發(fā)揮其效果[1]。近年來，活血化瘀類中藥注射劑已成為醫(yī)療機構(gòu)使用量最大的藥物之一，且有濫用的趨勢[2-3]。河池市中醫(yī)醫(yī)院(以下簡稱“我院”)于2009年從西醫(yī)醫(yī)院轉(zhuǎn)為中醫(yī)醫(yī)院，大多數(shù)臨床醫(yī)師為西醫(yī)師，其對中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識的了解不足，而新引進的中醫(yī)師大多臨床經(jīng)驗不足，因此，提高我院中藥注射劑合理應(yīng)用水平尤為重要。我院對活血化瘀類中藥注射劑進行了合理用藥干預(yù)，效果顯著，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用隨機方法，分別抽取我院2016年5—10月(干預(yù)前)合格病歷500份和2017年3—8月(干預(yù)后)合格病歷500份。干預(yù)前的500份病歷中，男性患者272例，女性患者228例；平均年齡(45.6±1.2)歲；平均病程(0.62±0.24)年。干預(yù)后的500份病歷中，男性患者267例，女性患者233例；平均年齡(45.2±1.08)歲；平均病程(0.64±0.13)年。兩組患者基線資料的均衡性較高，具有可比性。

1.2 方法

比較干預(yù)前后活血化瘀類中藥注射劑的合理應(yīng)用情況(適應(yīng)證、用法與用量、配伍情況及療程等)，評價干預(yù)效果。

1.3 干預(yù)方法

(1)制訂活血化瘀類中藥注射劑使用規(guī)范：嚴格按照藥品說明書使用藥物，不得超劑量、超療程和超范圍喲用藥，所有相關(guān)醫(yī)囑及處方必須遵守原國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局的相關(guān)規(guī)定。(2)成立活血化瘀類中藥注射劑使用監(jiān)督及調(diào)查小組：由院內(nèi)高資歷中醫(yī)師及臨床藥師組成，對活血化瘀類中成藥的合理應(yīng)用情況進行定時監(jiān)督及調(diào)查。(3)成立中成藥處方點評專家小組：由6名院內(nèi)高資歷、在使用中成藥方面具有豐富經(jīng)驗的中醫(yī)藥專家組成，每個月對中成藥處方點評2次，確保中成藥使用的規(guī)范性及合理性。(4)活血化瘀類中成藥理論知識培訓(xùn)：組織臨床用藥經(jīng)驗豐富的中醫(yī)師對全院醫(yī)師進行相關(guān)知識培訓(xùn)，使其逐步了解并掌握活血化瘀類中成藥的適應(yīng)證、劑量及療程，保證用藥安全。(5)跟蹤查房、處方審核：臨床藥師每星期一、三、五定時跟蹤查房，每個月進行1次處方審核，對臨床醫(yī)師使用的活血化瘀類中藥注射劑進行跟蹤，一旦發(fā)現(xiàn)不合理用藥，及時提出改進意見。(6)臨床藥師隊伍培訓(xùn)：派遣臨床藥師輪流到廣西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)一附院進行短期培訓(xùn)1～3個月，多向上級醫(yī)院學(xué)習(xí)中成藥使用及管理規(guī)范。(7)行政處罰：對于未按照活血化瘀類中藥注射劑的藥品說明書用藥的臨床醫(yī)師，第1次發(fā)現(xiàn)，由醫(yī)務(wù)科及質(zhì)控科先進行警告處分；第2次發(fā)現(xiàn)，則進行全院通報批評或經(jīng)濟處罰。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用率(%)表示，進行χ2檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后活血化瘀類中藥注射劑不合理應(yīng)用類型分布

干預(yù)后，活血化瘀類中藥注射劑超適應(yīng)證、單次用量過大、配伍不當及超療程使用等各項不合理用藥的發(fā)生率均明顯低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 干預(yù)前后活血化瘀類中藥注射劑不合理應(yīng)用類型分布Tab 1 Distribution of types for application of traditional Chinese medicine injection for promoting blood circulation and removing blood stasis before and after intervention

注：1份病歷可能涉及多項不合理用藥類型

Note：one medical record may involved multiple types of irrational drug use

2.2 干預(yù)前后活血化瘀類中藥注射劑不合理應(yīng)用涉及藥品

干預(yù)前后活血化瘀類中藥注射劑不合理應(yīng)用涉及藥品見表2。

表2 干預(yù)前后活血化瘀類中藥注射劑不合理應(yīng)用涉及藥品Tab 2 Drugs involved in irrational application of traditional Chinese medicine injection for promoting blood circulation and removing blood stasis before and after intervention

注：存在聯(lián)合用藥情況，故總例次數(shù)多于總病歷數(shù)

Note：because of drug combination，the number of total case-times was more than the number of medical records

3 討論

活血化瘀類中藥注射劑是以活血化瘀類中藥配制加工而成的具有舒筋活絡(luò)、行血散瘀功效的中藥注射劑，是現(xiàn)階段臨床常用的一類中成藥[4]。該類藥物味多辛、苦，辛能行散，苦能疏泄，善于走散并行，具有活血化瘀之功效。臨床上根據(jù)其治療病證的不同，分為活血止痛藥、活血調(diào)經(jīng)藥、活血療傷藥和破血消癥藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果顯示，該類藥物普遍具有激活纖溶系統(tǒng)活性的功效，可抑制血小板聚集，發(fā)揮抗凝作用，從而預(yù)防血栓形成，促進微循環(huán)改善，在心腦血管科、婦科及骨科等臨床科室中應(yīng)用廣泛[5]。

雖然活血化瘀類中藥注射劑在臨床上取得了一定的療效，但其引發(fā)藥品不良反應(yīng)的報道也逐漸增多。研究結(jié)果顯示，活血化瘀類中成藥會降低患者的凝血功能，使毛細管通透性增強[6-7]；長時間使用或過量使用，可引起過敏性蕁麻疹、皮下出血等，有近期手術(shù)史、消化道潰瘍等病史者應(yīng)慎用該類藥物[8]。2015年、2016年國家藥品不良反應(yīng)檢測年度報告顯示，涉及中成藥的藥品不良反應(yīng)/事件分別占17.3%、16.9%[9]。曾有文獻報道，某院中藥注射劑致藥品不良反應(yīng)報告數(shù)僅次于抗菌藥物[10]。上述不良反應(yīng)也證明了活血化瘀類中成藥易耗血動血，損傷人體正氣，不適合長期使用，臨床用藥應(yīng)遵循“中病即止”的原則。臨床研究結(jié)果顯示，多數(shù)活血化瘀類中成藥的不良反應(yīng)尚不明確，部分藥物存在一定的不良反應(yīng)[11]?；钛鲱愔兴幾⑸鋭┮l(fā)藥品不良反應(yīng)的機制主要包括：(1)中藥注射劑本身制作工藝復(fù)雜，成分也較復(fù)雜，通常多含有蛋白質(zhì)、生物大分子等成分，可致變態(tài)反應(yīng)[12]；部分中藥注射劑的藥物本身就含有過敏原，可導(dǎo)致過敏反應(yīng)[13]。(2)活血化瘀類中藥注射劑雖然品種多樣，但其功效相似，容易造成2種或2種以上相似藥品重復(fù)使用，如注射用血塞通、注射用血栓通及疏血通注射液等在臨床上重復(fù)給藥現(xiàn)象普遍。(3)臨床醫(yī)師在使用中藥注射劑時多有誤區(qū)，認為中藥大多作用緩和，且副作用更少，基本可以忽略不計，因此，隨意超適應(yīng)證、超劑量及超療程用藥。(4)大部分西醫(yī)師的中醫(yī)藥理論知識不足，對中醫(yī)辨證論治缺乏足夠的認識，多單純依據(jù)藥品說明書或憑借診治經(jīng)驗使用中成藥，不能有效做到辨證論治[14]。上述情況在我院普遍存在，且相對于同級別的中醫(yī)院而言更加嚴重，我院于2009年剛從西醫(yī)醫(yī)院轉(zhuǎn)為中醫(yī)醫(yī)院，中醫(yī)底蘊還比較薄弱，且多數(shù)西醫(yī)師對中醫(yī)藥還存在排斥心理，多在醫(yī)院各項中醫(yī)硬性指標壓力下使用中藥；加之中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識匱乏，辨證論治能力還處在較低層次，因此，經(jīng)驗豐富的臨床藥師指導(dǎo)合理用藥就顯得尤為重要。

我院對活血化瘀類中藥注射劑進行了合理用藥干預(yù)，結(jié)合我院實際情況，采取制訂活血化瘀類中藥注射劑使用規(guī)范、成立監(jiān)督及調(diào)查小組、進行理論知識培訓(xùn)、跟蹤查房指導(dǎo)用藥、處方審核及行政處罰等干預(yù)方法，逐步促進臨床合理應(yīng)用活血化瘀類中藥注射劑。通過制訂用藥規(guī)范及理論知識培訓(xùn)，使我院醫(yī)師逐步了解并掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識，運用中醫(yī)辨證論治的方法，把握好藥物的適應(yīng)證、劑量、配伍及療程等，使活血化瘀類中藥注射劑合理使用率穩(wěn)步提升。通過成立監(jiān)督及調(diào)查小組、跟蹤查房指導(dǎo)用藥及處方審核，及時糾正臨床醫(yī)師使用中藥注射劑的不合理之處，提出合理用藥建議，指導(dǎo)安全用藥。通過行政處罰，使臨床醫(yī)師逐步糾正工作中的不良用藥習(xí)慣。經(jīng)過干預(yù)，我院活血化瘀類中藥注射劑超適應(yīng)證、單次用量過大、配伍不當及超療程使用等各項不合理用藥情況的發(fā)生率明顯降低，干預(yù)效果顯著。

綜上所述，實施合理用藥干預(yù)，可保證用藥安全，在一定程度上降低醫(yī)療風(fēng)險。臨床藥師對活血化瘀類中藥注射劑合理應(yīng)用的干預(yù)效果顯著，其干預(yù)方法對醫(yī)院的用藥管理及發(fā)展也具有一定的指導(dǎo)意義。