王芹 田迪 龍玉蘭

【摘 要】目的：分析電子護理病歷質(zhì)量管理中的缺陷原因，并提出有效對策以提高管理質(zhì)量。方法：隨機抽取2015年1月～2018年12月我院的400份電子護理病歷作為研究對象，對照《電子護理文書書寫規(guī)范》分析其中的缺陷，并針對缺陷提出針對性對策，改進電子護理病歷質(zhì)量。結(jié)果：304份電子護理病歷存在不同程度的缺陷，占總電子護理病歷數(shù)的76%，主要是電子病歷書寫錯字、粘貼錯誤、記錄不及時、醫(yī)生病歷與護理病歷不相符。結(jié)論：分析總結(jié)電子護理病歷缺陷，并給予有針對性的管理對策，是持續(xù)改進電子護理病歷管理質(zhì)量的有效方式。

【關鍵詞】電子護理病歷;質(zhì)量管理;缺陷原因;管理對策

【中圖分類號】 R248.3

【文獻標識碼】 A【文章編號】 1672-3783（2019）03-03-289-01

電子護理病歷是護理行業(yè)信息化建設的必然產(chǎn)物[1]，電子護理病歷的出現(xiàn)極大的提高了護理人員工作效率，具有很高的臨床應用價值。但臨床實踐發(fā)現(xiàn)[2]，電子護理病歷雖然為護理人員帶來了便捷、增強了質(zhì)量管理，但仍存在不同程度的缺陷，影響了護理管理質(zhì)量。本次研究為了對提高電子護理病歷管理質(zhì)量提供更多依據(jù)，對我院抽取的400份電子護理病歷進行缺陷分析，現(xiàn)有報告如下。

1 資料與方法

隨機抽取2015年1月～2018年12月我院的400份電子護理病歷作為研究對象。

對照《電子護理文書書寫規(guī)范》分析電子護理病歷的缺陷。

2 結(jié)果

研究發(fā)現(xiàn)，304份電子護理病歷存在不同程度的缺陷，占總電子護理病歷數(shù)的76%，主要是電子病歷書寫錯字、粘貼錯誤、記錄不及時、醫(yī)生病歷與護理病歷不相符。

3 討論

3.1 電子護理病歷缺陷分析

3.1.1 護士電子病歷缺陷分析 ①護理人員在使用電腦輸入信息時出現(xiàn)錯誤，未經(jīng)檢查、修改直接保存或打印，病歷出現(xiàn)張冠李戴現(xiàn)象;護理人員的護理程序較為集中，往往需要待護理人員完成護理操作后才有時間書寫護理記錄，致使記錄不及時的現(xiàn)象出現(xiàn)，從而影響護理記錄單質(zhì)量;計算機為護理人員的文書書寫帶來便利，護理人員只需要將相應內(nèi)容填寫至不同模板中，而部分護理人員錯誤使用復制、粘貼功能，導致護理記錄單出現(xiàn)張冠李戴、內(nèi)容重復、與醫(yī)囑不統(tǒng)一等問題;護理記錄單上應詳細記錄患者病情變化護理后的改善效果、藥物陽性體征等情況，而部分護理人員因疏忽大意記錄不完整。

②護理人員因疏忽大意忘記簽名;護理人員未及時填寫患者皮試結(jié)果，事后漏填;部分急診患者需要搶救，事后再填寫醫(yī)囑單導致記錄時間與醫(yī)囑時間不符，也有因搶救時間倉促護理人員忘記確認的現(xiàn)象發(fā)生;由于計算機配置較少，導致護理人員在填寫電子病歷時存在沖突，少部分護理人員無法及時完成電子病歷填寫，致使記錄不及時的發(fā)生;醫(yī)院為保證電子護理病歷的真實性及合法性，往往需要電子簽名和手工簽名，而在患者轉(zhuǎn)病歷、辦出院時由于當事人不在崗導致漏填、代填的現(xiàn)象發(fā)生;護理人員填寫完成的電子病歷未及時確認，導致記錄內(nèi)容遺漏，無法給醫(yī)生及時反饋，導致醫(yī)生病歷與護理病歷不相符。

3.1.2 醫(yī)生電子病歷缺陷分析 ①醫(yī)生在書寫電子病歷時未仔細核對，造成錯填、漏填現(xiàn)象出現(xiàn)，也會出現(xiàn)病歷張冠李戴情況。②醫(yī)生在接待較多患者時未及時書寫相關電子病歷信息，事后忘記補充電子病歷或漏填相關信息。③醫(yī)生未仔細查看、核對護理人員的電子護理病歷，導致醫(yī)生病歷與護理病歷不相符。

3.2 對策 ①加強護理人員對電子護理病歷知識的培訓：科室應組織護理人員定期參加電子護理病歷知識的學習，鼓勵護理人員利用業(yè)余時間學習計算機及數(shù)據(jù)錄入相關知識，不斷提高對計算機運用的理解及操作能力;通過提高護理人員對電子護理病歷的認知，提高護理人員的記錄連貫性，保證護理人員在記錄時具備真實性、客觀性、全面性、準確性。②加強護理人員的法制觀念和自我保護意識：護理人員應為自己的賬號設置個人密碼，非特殊原因避免將密碼告訴他人，未使用計算機時應及時退出程序，發(fā)現(xiàn)密碼泄露應及時修改密碼。③加強護理人員的職責意識：科室應注重護理人員的職業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)，讓每位護理人員明確自身的工作職責及相關義務，掌握相關規(guī)章制度，形成嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，保持良好的工作態(tài)度，提高責任心和使命感，要求護理人員在填寫電子護理病歷時準確、全面、客觀、真實。④完善相關體系及制度：科室應結(jié)合實際情況制定相應的電子護理病歷管理標準及管理實施細則等，完善電子護理病歷的審核流程，護士長要起到良好的監(jiān)管作用，定期抽查電子護理病歷是否缺陷，并將電子護理病歷缺陷情況與考核掛鉤。⑤不斷優(yōu)化電子護理病歷模板：除常規(guī)信息記錄外，還應突出個案特色的記錄[3]，縮短護理人員的書寫時間，體現(xiàn)護理要點。⑥激發(fā)護理人員的學習熱情：護理人員全程監(jiān)管自己的分管患者病歷，將電子護理病歷的書寫納入護理人員綜合能力體現(xiàn)，優(yōu)秀電子護理病歷可作為典范供學習，尤其是對實習護理人員而言通過優(yōu)秀的電子護理病歷既能學習到護理要點，又能改進書寫能力，從而提高了護理隊伍的整體書寫能力、學習能力。⑦合理調(diào)整排班制度：可施行責任包干制排班模式[4]，在情況允許的條件下責任護理人員實行護理工作連續(xù)不中斷，這樣既保障了電子護理病歷的動態(tài)記錄，又能讓護理人員準確掌握患者護理情況，避免因交叉護理出現(xiàn)電子護理病歷書寫錯誤。

隨著護理行業(yè)的信息化建設加快，電子護理病歷缺陷是普遍存在的[5]，只要不斷加強對電子護理病歷的質(zhì)量管控，提升電子護理病歷的管理質(zhì)量，提高護理隊伍的整體綜合能力，就能使電子護理病歷的書寫更加規(guī)范化、專業(yè)化、真實化、準確化。我院通過對電子護理病歷缺陷的分析、總結(jié)并提出有針對性的管理對策，使電子護理病歷的缺陷情況明顯降低，護理質(zhì)量明顯提高，對我院護理管理質(zhì)量的持續(xù)提升起到積極作用。

參考文獻

[1]許健，趙艷燕，丁艷萍，等.電子護理文書環(huán)節(jié)質(zhì)控存在的問題分析與對策[J].中國實用護理雜志，2015，31（4）：304-306.

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[3]曲珍珍.規(guī)范護理病歷書寫以提高護理管理質(zhì)量[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2018，15（18）：144-145.

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[5]謝萍，鄭軍，郭曉娟，等.電子護理文書閉環(huán)質(zhì)量控制系統(tǒng)的應用及效果評價[J].中華護理雜志，2018，53（7）：806-809.