陳瀅 陳柏秀

[摘要] 目的 探討超聲引導(dǎo)腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)在中央性前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 回顧性分析2006年1月～2015年12月在柳州市人民醫(yī)院符合行剖宮產(chǎn)分娩的符合中央型前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入診斷41例孕產(chǎn)婦的臨床資料，根據(jù)治療方式將其分為研究組（14例，于剖宮產(chǎn)術(shù)前在超聲引導(dǎo)下預(yù)置腹主動(dòng)脈球囊），對(duì)照組（27例，常規(guī)行剖宮產(chǎn)術(shù)）。比較兩組的術(shù)中出血量、剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間、輸紅細(xì)胞量、手術(shù)前后血紅蛋白、子宮切除率、新生兒出生體重、1 min Apgar評(píng)分、術(shù)后24 h出血量、術(shù)后住院時(shí)間、行局部病灶剜除術(shù)及產(chǎn)婦胎盤(pán)情況等。 結(jié)果 研究組術(shù)中出血量、剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間、輸紅細(xì)胞量較對(duì)照組減少，術(shù)后血紅蛋白水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。而在子宮切除率、新生兒出生體重、1 min Apgar評(píng)分、術(shù)后24 h出血量、術(shù)后住院時(shí)間、行局部病灶剜除術(shù)及產(chǎn)婦胎盤(pán)情況等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 剖宮產(chǎn)術(shù)中聯(lián)合超聲引導(dǎo)下腹主動(dòng)脈球囊阻斷可能有助于減少中央性前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入產(chǎn)婦的術(shù)中出血量、輸紅細(xì)胞量以及縮短剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間。

[關(guān)鍵詞] 中央性前置胎盤(pán);胎盤(pán)植入;超聲;腹主動(dòng)脈;球囊阻斷

[中圖分類(lèi)號(hào)] R714.46? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）02（c）-0082-04

[Abstract] Objective To explore the value of the therapeutic effect of ultrasound guided abdominal aortic balloon occlusion in cesarean delivery in the management of central placenta previa with placenta implantation. Methods From January 2006 to December 2015， in Liuzhou People′s Hospital， the clinical data of 41 patients diagnosed of central placenta previa with placenta implantation were retrospectively analyzed， they were divided into the study group （14 cases， given cesarean section combine with the application of ultrasound guided abdominal aortic balloon occlusion） and the control group （27 cases， given routine cesarean section） according to the treatment method. The estimated blood loss， operation time of cesarean section， transfused red blood cells， hemoglobin before and after surgery， hysterectomy rate， newborn weight， 1 min Apgar score， 24 h postoperative bleeding， postoperative hospital， enucleation of the placenta accreta region and placenta condition in two groups were compared. Results The estimated blood loss， operation time of cesarean section and transfused red blood cells in the study group were lower than the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The hysterectomy rate， newborn weight， 1 min Apgar score， 24 h postoperative bleeding， postoperative hospital， enucleation of the placenta accreta region and placenta condition in the two groups were compared， the differences were not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion Ultrasound guided abdominal aortic balloon occlusion in cesarean section might help to reduce estimated blood loss， transfused red blood cells and shorten the operation time of cesarean section in the treatment of central placenta previa with placenta implantation.

[Key words] Central placenta previa; Placental implantation; Ultrasound; Abdominal aorta; Balloon occlusion

中央性前置胎盤(pán)是指胎盤(pán)附著于子宮下段，位置低于胎先露部并且胎盤(pán)組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口，如有剖宮產(chǎn)手術(shù)史并且胎盤(pán)附著于子宮前壁的前置胎盤(pán)稱兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)。胎盤(pán)絨毛穿透底蛻膜，侵入子宮肌層形成胎盤(pán)植入，依據(jù)植入面積分為部分性和完全性胎盤(pán)植入，依據(jù)胎盤(pán)絨毛組織侵入子宮肌層的深淺分為粘連性、植入性和穿透性胎盤(pán)植入。中央性前置胎盤(pán)并發(fā)胎盤(pán)植入的發(fā)生率高，而兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)更容易發(fā)生穿透性胎盤(pán)植入，可導(dǎo)致嚴(yán)重產(chǎn)后出血，增加了圍生期子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)[1]，并發(fā)產(chǎn)后出血導(dǎo)致的死亡占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的7%～10%。為探討中央性前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入孕產(chǎn)婦理想的止血及手術(shù)方式，改善其預(yù)后，我院近年來(lái)開(kāi)展了于剖宮產(chǎn)術(shù)中聯(lián)合超聲引導(dǎo)腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)，發(fā)現(xiàn)可一定程度減少術(shù)中出血量、輸紅細(xì)胞量以及縮短剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2006年1月～2015年12月在柳州市人民醫(yī)院住院分娩的符合中央性前置胎盤(pán)并胎盤(pán)植入診斷孕婦41例的臨床資料，根據(jù)治療方式將其分為研究組（14例）和對(duì)照組（27例）。兩組手術(shù)均由高年資主任及副主任醫(yī)師主刀。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入病例術(shù)前經(jīng)過(guò)超聲或核磁共振成像（MRI）檢查發(fā)現(xiàn)為中央性前置胎盤(pán)并胎盤(pán)植入，全部病例在術(shù)中證實(shí)診斷為中央性前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入，部分病例行組織病理學(xué)進(jìn)一步診斷。排除合并子宮肌瘤、子宮腺肌癥、雙胎、子宮畸形、凝血功能異常等疾病。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 超聲引導(dǎo)腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)? 研究組孕婦入院后行血管超聲檢查排除腹主動(dòng)脈血管畸形并測(cè)量血管管徑。在剖宮產(chǎn)術(shù)前，充水試驗(yàn)球囊大小，由血管外科醫(yī)生取右側(cè)腹股溝韌帶上方長(zhǎng)約5 cm橫切口，游離股總動(dòng)脈后直視下穿刺置入14 F鞘管，置入導(dǎo)絲后超聲確認(rèn)導(dǎo)絲到達(dá)腹主動(dòng)脈上段后置入球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，在超聲指引下將球囊導(dǎo)管頂端放置于腎動(dòng)脈開(kāi)口下方，取出導(dǎo)絲，肝素鹽水沖洗導(dǎo)管腔后由產(chǎn)科醫(yī)師上臺(tái)手術(shù)。在剖宮產(chǎn)取出胎兒后同時(shí)充盈腹主動(dòng)脈下段球囊（注入肝素鹽水6～8 mL）阻斷腹主動(dòng)脈下段主干，超聲再次確認(rèn)球囊位置，顯示足趾血氧飽和度降至0，術(shù)野出血減少，則阻斷有效。術(shù)中視胎盤(pán)植入情況采用局部病灶剜除后創(chuàng)面縫合止血、局部子宮壁切除修補(bǔ)子宮成型或子宮切除術(shù)。術(shù)中每次球囊阻斷時(shí)間15 min后開(kāi)放復(fù)通10 min，檢查子宮創(chuàng)面無(wú)出血后，釋放球囊，拔除導(dǎo)管并予6-0血管縫線縫合穿刺口，觀察足趾血氧飽和度恢復(fù)。

1.2.2 傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)術(shù)? 對(duì)照組孕婦行常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)，依據(jù)術(shù)中出血情況、胎盤(pán)植入面積及深度采用局部病灶剜除后創(chuàng)面縫合止血、局部子宮壁切除修補(bǔ)子宮成型或子宮切除術(shù)。

1.2.3 膀胱、輸尿管鏡檢+雙側(cè)輸尿管支架放置術(shù)? 術(shù)前MRI提示有胎盤(pán)組織侵犯膀胱，術(shù)前需行膀胱、輸尿管鏡檢并放置雙側(cè)輸尿管支架，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)侵入膀胱的行部分膀胱切除并修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后3個(gè)月至泌尿外科復(fù)診并取出輸尿管支架。

1.3 觀察指標(biāo)

分析比較兩組產(chǎn)婦的術(shù)中出血量、剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間、輸紅細(xì)胞量、手術(shù)前后血紅蛋白、子宮切除率、新生兒出生體重、1 min Apgar評(píng)分、術(shù)后24 h出血量、術(shù)后住院時(shí)間、行局部病灶剜除術(shù)及產(chǎn)婦胎盤(pán)情況等。其中術(shù)中出血量統(tǒng)計(jì)術(shù)中被血浸透的紗布、紗墊、敷料的重量減去術(shù)前的重量，按1.05 g血液比重?fù)Q算為1 mL血液，加上吸引器筒內(nèi)的血量及術(shù)后清理出的陰道積血[2]。新生兒1 min Apgar評(píng)分根據(jù)皮膚顏色、心率、呼吸、肌張力及反射五項(xiàng)體征評(píng)分，每項(xiàng)0～2分[3]。1 min Apgar評(píng)分0～3分代表重度窒息，4～7分代表輕度窒息[4]。術(shù)后24 h出血量由術(shù)后返回病房統(tǒng)計(jì)24 h內(nèi)使用的一次性臀墊，用浸濕后的質(zhì)量減去浸濕前的質(zhì)量[5]，按1.05 g血液比重?fù)Q算成1 mL血液。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（M）及四分位數(shù)（P25，P75）表示，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組的年齡、分娩孕齡、孕次、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)、術(shù)前血紅蛋白、新生兒體重、1 min Apgar評(píng)分等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 胎盤(pán)情況比較

兩組病例術(shù)前行超聲、MRI提示中央性前置胎盤(pán)并胎盤(pán)植入，術(shù)中確診胎盤(pán)植入面積及深度，胎盤(pán)情況的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后情況比較

研究組術(shù)中出血量、剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間、輸紅細(xì)胞量均低于對(duì)照組，術(shù)后血紅蛋白水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），而子宮切除率、術(shù)后24 h出血量、術(shù)后住院時(shí)間、行局部病灶剜除術(shù)比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

3 討論

3.1 中央性前置胎盤(pán)并胎盤(pán)植入與產(chǎn)后出血的關(guān)系

中央性前置胎盤(pán)并胎盤(pán)植入因?yàn)樘ケP(pán)附著子宮下段，胎盤(pán)難剝離以及子宮下段血竇不易關(guān)閉，常發(fā)生嚴(yán)重的產(chǎn)后出血。術(shù)中根據(jù)胎盤(pán)植入的位置、面積、植入深度及出血量采取個(gè)性化治療方式[2]，如果植入淺、范圍局限，未侵入宮頸或穿透膀胱，可采取胎盤(pán)剝離后縫扎創(chuàng)面止血、局部子宮壁切除子宮修補(bǔ)成型術(shù)，但如果是完全性胎盤(pán)植入，甚至穿透植入膀胱，術(shù)中出現(xiàn)難以控制的出血危及產(chǎn)婦生命則需要切除子宮，有研究報(bào)道胎盤(pán)植入已經(jīng)取代宮縮乏力成為急診切除子宮的首要原因[6]。無(wú)論何種術(shù)式，手術(shù)治療的關(guān)鍵都是控制術(shù)中、術(shù)后出血[7]。

3.2 腹主動(dòng)脈球囊阻斷的止血效果分析

腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)阻斷血管平面主要為腎動(dòng)脈水平之下的腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端、雙側(cè)髂總、髂內(nèi)動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈等，相比較于阻斷髂內(nèi)動(dòng)脈，避免了部分子宮髂外動(dòng)脈骶正中動(dòng)脈、髂腰動(dòng)脈等異位供血[8]，尤其適用于胎盤(pán)植入子宮側(cè)壁或膀胱[9]，控制出血的效果更好，為去除胎盤(pán)植入病灶及縫合止血提供時(shí)間，使術(shù)者有條件去決定是否保留子宮[10-11]。本研究中，研究組的術(shù)中出血量、輸血量及剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究組子宮切除率較低，但因例數(shù)過(guò)少，未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，仍需大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。

子宮切除雖然是胎盤(pán)植入的經(jīng)典術(shù)式[12]，但是剖宮產(chǎn)術(shù)中的緊急子宮切除手術(shù)難度大，本身就可能導(dǎo)致難以控制的出血。妊娠子宮靜脈迂曲怒張，胎盤(pán)循環(huán)每分鐘500～1200 mL的血流速度[13]加重短時(shí)間的失血量，據(jù)統(tǒng)計(jì)，約90%的子宮切除手術(shù)患者術(shù)中出血超過(guò)3000 mL，10%的患者超過(guò)10 000 mL[2]。腹主動(dòng)脈球囊通過(guò)阻斷子宮供血，使術(shù)野較為干凈，有助于手術(shù)操作及縮短手術(shù)時(shí)間，從而減少并發(fā)癥發(fā)生。本研究中，研究組1例因完全性胎盤(pán)植入子宮下段并侵犯膀胱，行子宮切除術(shù)及部分膀胱修補(bǔ)，術(shù)中出血量3000 mL，對(duì)照組5例切除子宮，其中1例為完全性胎盤(pán)植入子宮下段并侵犯膀胱，另外4例中有2例部分穿透性胎盤(pán)植入、2例部分非穿透性胎盤(pán)植入，因各種止血措施無(wú)效出現(xiàn)失血性休克，為搶救生命而行子宮切除術(shù)，平均出血量4520 mL。研究組中1例術(shù)中出現(xiàn)腹主動(dòng)脈下段破裂經(jīng)修補(bǔ)術(shù)后轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科，對(duì)照組3例因?yàn)槟δ苷系K、失血性休克轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科觀察。

本研究于剖宮產(chǎn)術(shù)前，使用超聲引導(dǎo)由血管外科醫(yī)生預(yù)置腹主動(dòng)脈球囊，這項(xiàng)技術(shù)的實(shí)施得益于超聲科和血管外科的技術(shù)支持[14]。自20世紀(jì)90年代起，超聲新技術(shù)不斷發(fā)展完善，超聲可鑒別有無(wú)血管畸形，準(zhǔn)確測(cè)量血管管徑，獲取血流動(dòng)力學(xué)信息，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于心臟外科、血管外科、神經(jīng)外科等微創(chuàng)手術(shù)[15-16]。超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血管內(nèi)導(dǎo)絲走向，縮短置管操作時(shí)間，可減少對(duì)血管的刺激，并且置管過(guò)程中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)胎心，一旦出現(xiàn)胎兒窘迫，可隨時(shí)剖宮產(chǎn)取出胎兒，不耽誤搶救時(shí)間。雖然國(guó)外有報(bào)道，X線劑量<100 mGy時(shí)對(duì)胎兒癌癥的誘導(dǎo)風(fēng)險(xiǎn)極小[17]，但仍存在因放射線照射可能出現(xiàn)的醫(yī)源性損傷及造影劑溢出和過(guò)敏的風(fēng)險(xiǎn)。因此本研究中使用超聲引導(dǎo)相較于在DSA機(jī)下放射介入放置球囊，無(wú)需來(lái)回搬動(dòng)患者，孕產(chǎn)婦、胎兒及醫(yī)師均可避免接受放射線暴露，可減少潛在的醫(yī)患糾紛。

3.3 腹主動(dòng)脈球囊阻斷的安全性分析

介入相關(guān)并發(fā)癥包括血栓形成、缺血-再灌注損傷、血管內(nèi)膜損傷、動(dòng)脈撕裂、球囊導(dǎo)管移位后腎動(dòng)脈閉塞所致急性腎衰竭等[18]。研究組有1例出現(xiàn)腹主動(dòng)脈下段血管撕裂，術(shù)中發(fā)現(xiàn)后立即在超聲引導(dǎo)下從球囊導(dǎo)管內(nèi)重新置入導(dǎo)絲，至腹主動(dòng)脈動(dòng)脈上段將球囊導(dǎo)管向上置入5 cm左右立即充盈球囊（注入肝素鹽水5 mL），阻斷腹主動(dòng)脈止血再行腹主動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)。為避免腹主動(dòng)脈撕裂發(fā)生，術(shù)前需排除血管發(fā)育畸形并測(cè)管徑，術(shù)中充盈球囊同時(shí)監(jiān)測(cè)趾脈氧飽和度及術(shù)野出血情況，適當(dāng)調(diào)整注水量，充盈球囊后再次超聲測(cè)量腹主動(dòng)脈管徑，與充盈水囊前管徑比較，避免過(guò)度充盈，術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)血壓突降，在術(shù)野出血不多的情況下應(yīng)考慮腹主動(dòng)脈撕裂的可能。原則上要盡量縮短球囊放置及充盈的時(shí)間，有研究認(rèn)為球囊阻斷髂內(nèi)動(dòng)脈以30 min為宜[19]，間隔時(shí)間10～15 min，但也有時(shí)長(zhǎng)為300 min的報(bào)道[20]。為防止下肢缺血壞死及缺血-再灌注損傷，本研究采取阻斷10～15 min，阻斷間隔排空10 min，研究組術(shù)后監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能、皮溫及足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，復(fù)查下肢血管超聲無(wú)血栓形成，肝腎功能均正常。

綜上所述，中央性前置胎盤(pán)并胎盤(pán)植入是產(chǎn)科非常具挑戰(zhàn)性的疾病之一，產(chǎn)科醫(yī)生需不斷摸索新的治療方法。本研究聯(lián)合麻醉科、血管外科、泌尿外科、輸血科、重癥醫(yī)學(xué)科及新生兒科多學(xué)科共同參與，依臨床情況制訂個(gè)體化手術(shù)方案。超聲引導(dǎo)下球囊阻斷術(shù)能減少術(shù)中出血及輸血量，縮短手術(shù)時(shí)間，盡可能保留產(chǎn)婦生育功能，但仍需更多高質(zhì)量、大樣本的隨機(jī)對(duì)照臨床研究證實(shí)其有效性及安全性。

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（收稿日期：2018-07-25? 本文編輯：蘇? ?暢）