吳欣 荊超 宋爽 王杉

[摘要] 目的 了解醫(yī)聯(lián)體內(nèi)三級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對社區(qū)中醫(yī)的信任度。 方法 2016年對B地區(qū)2個區(qū)域醫(yī)聯(lián)體中的三級醫(yī)院中醫(yī)務(wù)人員展開問卷調(diào)查，通過因子分析、單因素方差分析了解醫(yī)聯(lián)體內(nèi)三級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對社區(qū)中醫(yī)的信任度及影響因素。 結(jié)果 三級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對社區(qū)中醫(yī)能力信任度平均得分為3.52分。各項指標(biāo)得分中，三級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對社區(qū)中醫(yī)在醫(yī)聯(lián)體中的作用認(rèn)可度、社區(qū)中醫(yī)在慢病療效和康復(fù)方面療效的信任度較高，得分分別為4.07、3.77、3.71分;對社區(qū)中醫(yī)的了解程度、社區(qū)中醫(yī)對急病處理能力得分最低，分別為2.85、2.70分。被調(diào)查者的社會學(xué)人口特征因素——年齡、工作年數(shù)、職稱對信任的影響差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 有必要采取措施激勵醫(yī)聯(lián)體內(nèi)三級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員增加對社區(qū)中醫(yī)的情感信任，構(gòu)建“中西醫(yī)并重”的縱向多學(xué)科醫(yī)療團隊，增加彼此協(xié)同行為，將認(rèn)知信任提高到情感信任。

[關(guān)鍵詞] 信任度;醫(yī)務(wù)人員;社區(qū)中醫(yī);核心醫(yī)院

[中圖分類號] R197.32? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）02（c）-0165-05

[Abstract] Objective To know about the trust degree of the medical staff of tertiary hospitals in medical treatment alliance on the community Chinese medicine. Methods A questionnaire survey was conducted among the medical staff of tertiary hospitals in 2 regional medical treatment alliance of area B. The trust degree of the medical staff of tertiary hospitals in medical treatment alliance on the community Chinese medicine and its influence factors were understood by factor analysis and one-way ANOVA analysis. Results The average score of the ability trust degree of the medical staff of tertiary hospitals on the community Chinese medicine was 3.52 points. Among scores of all indicators， the role recognition of the medical staff of tertiary hospitals for the community Chinese medicine in medical treatment alliance， and the trust degree of community Chinese medicine in the efficacy of chronic disease and rehabilitation had higher scores， the score was 4.07， 3.77， 3.71 points respectively; the scores of the understanding degree for community Chinese medicine and the processing capacity of community Chinese medicine for acute disease were the lowest， which was 2.85， 2.70 points respectively. The influence of sociological demographic characteristics of respondents -- age， years of work and professional title for the trust degree had statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion It is necessary to take measures to stimulate the medical staff of tertiary hospitals in medical treatment alliance to increase the affection trust on the community Chinese medicine， to build a vertical multi-disciplinary medical teams of “emphasizing both Chinese and Western medicine”， to increase their collaborative behaviors， in order to enhance cognitive trust to emotional trust.

[Key words] Trust degree; Medical staff; Community Chinese medicine; Core hospital

2017年原國家衛(wèi)生計生委發(fā)布的《關(guān)于開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點工作的指導(dǎo)意見》提出，要以醫(yī)聯(lián)體為載體推進分級診療，科學(xué)實施雙向轉(zhuǎn)診。因此，對于社區(qū)中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員，其中醫(yī)藥服務(wù)能力不僅需要取得居民的信任，還需要取得醫(yī)聯(lián)體內(nèi)核心醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的信任。信任是社會中最重要的綜合力量之一[1]。心理學(xué)家將信任劃分為認(rèn)知信任與情感信任兩種最重要的信任類型。認(rèn)知信任是指信任方對被信任方能力和可靠性的認(rèn)知判斷;情感信任是信任方形成的與被信任方以情感為基礎(chǔ)的信心[2]。情感信任是從認(rèn)知信任發(fā)展到較高級階段。信任是合作者間的關(guān)鍵變量[3]，當(dāng)合作者的情感信任保持在較高水平時，合作雙方會提供高質(zhì)量的信息以及加快信息流動速率，增加彼此從合作中獲得異質(zhì)性資源的可能[4]。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)三級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對社區(qū)中醫(yī)的信任也是雙向轉(zhuǎn)診得以科學(xué)實施的關(guān)鍵變量。

目前關(guān)于居民對基層中醫(yī)藥服務(wù)能力滿意度已有較多的文獻研究，但其他醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員對基層中醫(yī)藥服務(wù)能力信任度的實證文獻較少，尤其是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)核心醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對社區(qū)中醫(yī)服務(wù)能力信任的文獻。本研究將基于信任理論，調(diào)查三級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對社區(qū)中醫(yī)信任度，探討醫(yī)聯(lián)體內(nèi)三級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對社區(qū)中醫(yī)能力信任的主要影響因素，以期對社區(qū)中醫(yī)在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的發(fā)展提出有針對性的政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

目前B地區(qū)已建立并運行的有4個區(qū)域醫(yī)聯(lián)體，本文以“醫(yī)聯(lián)體運行時間需3年以上”為選取原則，課題組在2016年選定了其中2個區(qū)域醫(yī)聯(lián)體中的三級醫(yī)院為實地調(diào)查點，調(diào)查對象為可下轉(zhuǎn)患者的科室醫(yī)務(wù)人員。由于可調(diào)查科室的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量所限，本次調(diào)查共收集問卷63份，有效問卷61份，有效回收率為96.83%。

1.2 問卷內(nèi)容

本次調(diào)查問卷是在查閱文獻關(guān)于社區(qū)中醫(yī)基本服務(wù)功能的基礎(chǔ)上[5-10]，咨詢社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者意見，自行設(shè)計問卷。調(diào)查問卷主要分為兩部分：一是調(diào)查對象的基本情況;二是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)三級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對于社區(qū)中醫(yī)各類醫(yī)療服務(wù)能力信任度以及與社區(qū)中醫(yī)合作的意愿性。調(diào)查表設(shè)計三級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員主觀評價和判斷指標(biāo)，采用5級Likert標(biāo)度法，設(shè)置完全信任、比較信任、一般、不太信任、完全不信任，分別賦值5、4、3、2、1分。

1.3 統(tǒng)計分析

以Epidata 20.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 20.0軟件進行分析。所采用的統(tǒng)計方法有信度、效度檢驗、因子分析及方差分析。

1.3.1 信度/效度檢驗? 調(diào)查選擇克朗巴赫α系數(shù)進行信度檢驗，同時對數(shù)據(jù)進行KMO檢驗和Bartlett球度檢驗，以驗證變量是否適合做因子分析;其后，調(diào)查運用主成分法對問卷中的12個問題進行分析，通過最大方差法旋轉(zhuǎn)，進行探索性因子分析。

1.3.2 因子分析? 依據(jù)社區(qū)中醫(yī)相關(guān)因素與總信任度之間的相關(guān)性及因果關(guān)系，采用因子分析，通過降維判斷各因素對總信任度的貢獻程度，并建立因子綜合評價模型。

1.3.3 關(guān)鍵變量描述性分析? 對醫(yī)務(wù)人員社會學(xué)人口特征變量進行描述性統(tǒng)計分析，主要針對被調(diào)查者不同背景特征與對社區(qū)中醫(yī)的信任度進行分析，同時采用單因素方差分析探討三級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員不同社會學(xué)人口特征對信任度是否有統(tǒng)計學(xué)意義上的差異性，分析各因素對信任度產(chǎn)生的影響。

2 結(jié)果

2.1 被調(diào)查對象的基本特征

本次調(diào)查的三級醫(yī)院內(nèi)的61名醫(yī)務(wù)人員中，男32名，女29名;被調(diào)查醫(yī)務(wù)人員的年齡集中在40歲以下的有36名，占59.0%;工作年數(shù)15年以下的有32名，占52.5%;學(xué)歷集中在碩士及博士，共計48名，占78.7%;職稱集中在中高級職稱，共計43名，占70.5%。

2.2 被調(diào)查醫(yī)務(wù)人員對于社區(qū)中醫(yī)能力信任程度情況

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，被調(diào)查者中對社區(qū)中醫(yī)不信任的有5名，占8.2%;比較信任和非常信任的共計17名，占27.9%;一般信任的有39名，占63.9%。

2.3 被調(diào)查對象對社區(qū)中醫(yī)信任度的測評情況

2.3.1 問卷的信度和效度分析? 對樣本的信度檢驗可以反映出問卷的可靠性，通常用內(nèi)部一致性作為信度測量的主要指標(biāo)。本文選擇克朗巴赫α系數(shù)進行信度分析。初步測量得到α值為0.821，說明內(nèi)在信度較好。效度分析主要包括表面效度、內(nèi)容效度和構(gòu)建效度。本問卷的設(shè)計聽取了專業(yè)人士的建議，應(yīng)具有良好的表面效度和內(nèi)容效度。問卷的構(gòu)建效度通過因子分析進行反映（表1）。其中，Bartlett檢驗統(tǒng)計量的觀測值為357.878，P值為0.000（< 0.05），說明相關(guān)系數(shù)矩陣與單位矩陣差異有統(tǒng)計學(xué)意義，變量適合做因子分析;KMO指數(shù)為0.632，因子累計方差貢獻為72.158%（取特征值>1對應(yīng)的因子），并且指標(biāo)的共通性均超過0.5，說明因子分析效果較好。

為了使因子載荷矩陣中系數(shù)更加顯著，本文選用方差最大化的正交旋轉(zhuǎn)法，對初始因子載荷矩陣進行旋轉(zhuǎn)。經(jīng)旋轉(zhuǎn)后得到因子載荷矩陣（表2）。從旋轉(zhuǎn)后的因子載荷矩陣可以看出：第一個公因子F1在社區(qū)中醫(yī)應(yīng)急處理能力、與社區(qū)中醫(yī)溝通意愿、預(yù)防能力3個變量的載荷較大，所以F1可解釋為“社區(qū)中醫(yī)職能信任”公共因子;第2個公因子F2在關(guān)于中醫(yī)在保健、慢病、社區(qū)中醫(yī)在醫(yī)聯(lián)體的作用3個變量的載荷較大，所以F2可解釋為“社區(qū)中醫(yī)功能信任”公共因子;第3個公因子F3在下轉(zhuǎn)患者意愿、社區(qū)中醫(yī)接診能力、解決與社區(qū)中醫(yī)分歧的意愿的3個變量載荷較大，所以F3可解釋為“對社區(qū)中醫(yī)作用信任”公共因子;第4個公因子F4在對社區(qū)中醫(yī)了解程度、提供技術(shù)意愿及社區(qū)中醫(yī)在康復(fù)療效的3個變量載荷較大，所以F4可解釋為“對社區(qū)中醫(yī)合作信任”公共因子。

2.3.2 公共因子得分? 本文采用最小二乘法對因子得分函數(shù)進行了回歸估計，依據(jù)因子得分系數(shù)矩陣，建立了因子得分系數(shù)矩陣，見表3。由此可得公共因子得分函數(shù)如下：F1=0.454X1+0.347X2+0.304X3-0.211X4+0.40X5-0.044X6-0.60X7-0.035X8-0.302X9+0.113X10+0.012X11-0.015X12;F2=-0.046X1+0.003X2-0.029X3-0.053X4-0.090X5+0.134X6+0.401X7+0.361X8+0.181X9+0.365X10-0.102X11-0.182X12;F3=-0.172X1+0.001X2-0.008X3+0.502X4+0.412X5+0.302X6+0.011X7-0.044X8+0.017X9-0.095X10-0.090X11+0.082X12;F4=-0.105X1-0.135X2+0.043X3+0.067X4-0.069X5-0.041X6-0.191X7+0.058X8+0.465X9-0.117X10+0.489X11+0.446X12。

綜上，綜合得分為：F=（36.106%F1+14.924%F2+12.646%F3+8.482%F4）/72.158%=0.1754X1+0.1588X2+0.1497X3-0.0209X4+0.0656X5+0.0545X6+0.0323X7+0.0561X8+0.08139X9+0.1017X10+0.0264X11+0.0214X12。

計算后，各指標(biāo)的實際權(quán)重為：X1（0.1073）、X2（0.0971）、X3（0.0916）、X4（-0.0128）、X5（0.0401）、X6（0.0333）、X7（0.0198）、X8（0.0343）、X9（0.4978）、X10（0.0622）、X11（0.0161）、X12（0.0132）。加權(quán)匯總后，得到對社區(qū)中醫(yī)能力信任度平均得分為3.52分。各項指標(biāo)得分中，三級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)中醫(yī)在醫(yī)聯(lián)體的作用認(rèn)可度，社區(qū)中醫(yī)在慢病療效、康復(fù)方面療效信任度較高，得分分別為4.07、3.77、3.71分;對社區(qū)中醫(yī)的了解程度、社區(qū)中醫(yī)對急病處理能力得分最低，分別為2.85、2.70分。

2.3.3 被調(diào)查者的社會人口學(xué)特征因素分析? 以能力信任度得分為因變量，引入醫(yī)務(wù)人員社會學(xué)人口特征為自變量，進行方差分析（表4）。結(jié)果顯示，年齡、工作年數(shù)、職稱對能力信任的影響差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。

3 討論

年齡、工作年數(shù)、職稱對信任度的影響差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果表明，對于社區(qū)中醫(yī)認(rèn)知信任在不同特征三級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員心目中形成一種共識，有利于相關(guān)政策的實施。此結(jié)論的不足之處在于由于受到樣本數(shù)量的限制，會影響結(jié)論的普適性，因此需增加樣本量對結(jié)論作進一步的驗證。

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)三級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對社區(qū)中醫(yī)綜合能力信任度綜合評價得分為3.52分。對社區(qū)中醫(yī)能力信任因子中，得分較高的是對社區(qū)中醫(yī)有利于保持醫(yī)療連續(xù)性作用的信任及對社區(qū)中醫(yī)慢病療效顯著的信任，說明三級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)可社區(qū)中醫(yī)在醫(yī)聯(lián)體的作用，信任社區(qū)中醫(yī)治療慢病患者的能力;得分較低的是對社區(qū)中醫(yī)的急病處理能力及對社區(qū)中醫(yī)的了解程度，說明對社區(qū)中醫(yī)的急病處理能力信任度較低，同時由于對本社區(qū)中醫(yī)的了解程度也較低，可能是導(dǎo)致“下轉(zhuǎn)”行為難以實現(xiàn)的原因。

增加三級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對社區(qū)中醫(yī)的能力信任，需要增加彼此間合作交流，在合作中提高情感信任?？梢栽卺t(yī)聯(lián)體內(nèi)構(gòu)建跨不同層級醫(yī)療機構(gòu)、跨中西學(xué)科的縱向醫(yī)療團隊[11-13]，或者依據(jù)對社區(qū)中醫(yī)治療慢病效果的認(rèn)可，針對社區(qū)具有代表性的慢病病種進行專項中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)指導(dǎo)，實現(xiàn)院前健康管理、院內(nèi)醫(yī)療服務(wù)和出院后康復(fù)服務(wù)的無縫對接，從而提高慢性病的控制率[14-16]。促進不同層級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員間實施協(xié)同行為，將不同醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員間的認(rèn)知信任提高至情感信任，達(dá)到醫(yī)聯(lián)體的構(gòu)建目的。

同時可以采取措施激勵醫(yī)聯(lián)體內(nèi)三級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員增加與社區(qū)中醫(yī)合作意愿。采用經(jīng)濟激勵方式，政府可設(shè)立專項基金，補貼醫(yī)聯(lián)體內(nèi)三級醫(yī)療機構(gòu)對社區(qū)提供技術(shù)支持所發(fā)生的費用，從經(jīng)濟角度上提高雙方交流合作的意愿性;其次將雙方的交流合作制度化，同時增加雙方交流的溝通渠道，實現(xiàn)雙方的醫(yī)療資源、患者信息共享，從長效機制上促進雙方建立穩(wěn)定的情感信任[17-20]。

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（收稿日期：2018-07-23? 本文編輯：張瑜杰）