鄧先明 陳光忠 彭超 秦琨丁曉雯 王坤 周東

頸動脈蹼（carotid web）是位于頸動脈球部后壁頸動脈分叉處遠端的腔內(nèi)薄層突出物[1]。由于其發(fā)病率低，國內(nèi)病例報道少，容易造成漏診及誤診?，F(xiàn)報道1例頸動脈蹼患者，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻，對其臨床特點進行探討，以期提高臨床及影像醫(yī)生對本病的認識。

1 臨床資料

患者，男，69歲，因“雙下肢乏力3月”于2018年5月20日收住廣東省人民醫(yī)院神經(jīng)外科。患者于3個月前無明顯誘因開始出現(xiàn)雙下肢乏力，表現(xiàn)為行走時明顯,無下肢麻木及腰腿痛，無踩棉花感，無笨拙僵硬，無跛行，無步態(tài)搖晃，無言語不清，無黑朦暈厥，無跌倒及抽搐。1個月前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腦數(shù)字減影血管造影術(shù)（DSA）提示：“右側(cè)頸內(nèi)動脈起始部局限性重度狹窄 （夾層？偏心性狹窄？）”，此后予以抗血小板聚集、調(diào)脂等治療，癥狀改善不明顯。起病來，精神飲食睡眠尚可，大小便正常，體力下降，體重?zé)o變化。既往高血壓病史7年，長期口服降壓藥；有前列腺增生癥病史；有腎功能不全史1月余。個人長期吸煙史。家族史無特殊。查體：體溫36.5℃，脈搏81次/分，呼吸20次/分，血壓 156 mmHg/72 mmHg，體質(zhì)量 49 kg。神清語利，反應(yīng)可，定向力、計算力、記憶力可，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5 mm，對光反應(yīng)靈敏，鼻唇溝對稱，雙上肢肌力5級，雙下肢肌力4級，肌張力正常，四肢腱反射正常存在，感覺檢查可，雙下肢病理征未引出，無共濟失調(diào)，腦膜刺激征陰性。心肺腹部查體未見異常。外院頸部血管超聲：“雙側(cè)頸動脈內(nèi)-中膜增厚伴斑塊（多發(fā)）；右側(cè)頸動脈分叉部潰瘍型斑塊；左側(cè)椎動脈閉塞”。外院頭顱CT、MRI無明顯異常（圖1）。外院嘗試穿刺雙側(cè)股動脈造影均未成功，經(jīng)橈動脈行腦DSA提示：“右側(cè)頸動脈局限性嚴重狹窄（夾層？偏心性狹窄？）”（圖 2A、B）。外院腹部 CT血管造影（CTA）：兩側(cè)髂動脈明顯狹窄（圖 2C）。

圖1 外院頭部影像檢查 A.B.C分別為CT平掃像、T2FLAIR像、T2WI像，未見明顯異常

實驗室檢查：腎功能：尿酸446.0 μmol/L（正常范圍208.0～428.0 μmol/L）， 肌 酐 152.80 μmol/L （正 常 范 圍57.0～111.0 μmol/L）；全血常規(guī)、二便常規(guī)、凝血指標、血栓彈力圖試驗、感染指標、肝功能電解質(zhì)無明顯異常。心電圖、胸片、心臟超聲無明顯異常。頸動脈超聲及超聲造影提示：右側(cè)頸內(nèi)動脈起始段狹窄（重度）；雙側(cè)頸動脈多發(fā)斑塊形成；雙側(cè)頸總動脈血管內(nèi)-中膜增厚；雙側(cè)頸內(nèi)動脈起始段斑塊分級3級（不穩(wěn)定斑塊）（圖2D）。

結(jié)合患者病史及輔助檢查診斷為：無癥狀性右側(cè)頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄；左側(cè)椎動脈狹窄；高血壓3級。入院后予抗血小板、護胃、降脂、降壓等常規(guī)治療。行“右側(cè)頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）”治療，術(shù)中探查：未見夾層改變，狹窄處為頸動脈腔內(nèi)生長的灰白色蹼樣結(jié)構(gòu)，基底位于頸內(nèi)動脈后壁，質(zhì)韌，厚度約3 mm，環(huán)形累及頸內(nèi)動脈管壁的80%以上，僅留有一線性間隙 （圖3A）；未見明確鈣化及明顯的脂質(zhì)沉積；未見纖維帽樣結(jié)構(gòu)（圖3B）。術(shù)后病理（圖3C）：符合動脈粥樣硬化斑塊。術(shù)后復(fù)查頸部CTA頸動脈狹窄基本消失（圖3D）?；颊呖祻?fù)出院后長期予抗血小板及降脂等治療。術(shù)后6個月電話隨訪，一般情況良好。

2 討論

頸動脈蹼的臨床表現(xiàn)主要與缺血性腦卒中顯著相關(guān)，多因急診入院[1,2]。本例患者無明顯腦卒中表現(xiàn)，患者以雙下肢乏力為主訴，外院腹部CTA提示兩側(cè)髂動脈明顯狹窄；但頸動脈蹼病變的癥狀并不明顯，因此診斷考慮為“無癥狀性右側(cè)頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄”。

圖2 DSA（A、B）：右側(cè)頸內(nèi)動脈起始部局限性重度狹窄（夾層？偏心性狹窄？）；腹部CTA（C）：兩側(cè)髂動脈明顯狹窄；頸部血管超聲造影（D）：右側(cè)頸內(nèi)動脈起始段重度狹窄，見一靴型斑塊

圖3 手術(shù)標本（A、B）：狹窄處為頸動脈腔內(nèi)生長的蹼樣結(jié)構(gòu)，位于頸內(nèi)動脈后壁，環(huán)形累及頸內(nèi)動脈管壁的80%以上，僅留有一線性間隙；病理（C）：可見增生的纖維附著，灶性纖維素樣變性（HE，40×）；復(fù)查頸部CTA（D）：狹窄基本解除

本例患者單純從鏡下病理來看，符合“動脈粥樣硬化斑塊”的改變，鏡下見“增生的纖維附著，灶性纖維素樣變性”。患者有高血壓及長期吸煙史等動脈粥樣硬化危險因素，其病理提示“符合動脈粥樣硬化斑塊”，亦與患者病史相符。患者術(shù)前CTA及術(shù)中所見，提示為較典型的頸動脈蹼樣結(jié)構(gòu)。因此，結(jié)合病理學(xué)檢查，此例為“動脈粥樣硬化累及的頸動脈蹼樣改變”可能性大。頸動脈蹼最早由CONNETT和LANSCHE于1965年描述，并經(jīng)組織學(xué)證實為纖維肌性增生[3]。其血管危險因素相對較少：高血壓、血脂異常、糖尿病、吸煙、房顫和冠狀動脈疾病[4,5]。

影像學(xué)檢查目前主要有三種方法：①頸部血管超聲及超聲造影：可見管腔狹窄或漂浮的薄膜、渦流、栓子。②CTA：斜矢狀位影像顯示頸動脈球部后壁有一薄而光滑的膜狀腔內(nèi)充盈缺損；軸位影像顯示有一薄隔[1,2,3,4]。因此CTA可能是頸動脈蹼識別的最佳方法，應(yīng)用更廣泛，因為它可以進行多平面重建，識別疊加的血栓，并評估動脈粥樣硬化的變化[3,5]。③DSA：仍是診斷的金標準，其時空分辨率高，能夠顯示腔內(nèi)充盈缺損和頸動脈球部延遲造影沖洗導(dǎo)致的遠端湍流，具體表現(xiàn)為透明的線性腔內(nèi)充盈缺損[3]、頸內(nèi)動脈后壁薄膜樣突起、造影劑排空延遲及滯留[5]。頸動脈蹼主要與動脈粥樣硬化斑塊和動脈夾層鑒別，其鑒別要點包括：頸動脈蹼是頸動脈球部后壁的薄層結(jié)構(gòu)；動脈粥樣硬化斑塊是血管壁的局限性增厚，但并不局限于頸動脈球部后壁；動脈夾層的隔膜常延伸超過頸動脈球部并且可能與壁內(nèi)血腫/假性動脈瘤相關(guān)[6]。

目前頸動脈蹼患者的最佳治療及管理策略尚不清楚[1,4,5]，研究相對較少，治療方法有限。主要的治療包括：①藥物治療，標準化抗凝治療或許有效；單純抗血小板治療效果不明確，抗血小板藥物治療可能是不夠的[5]。②頸動脈支架置入術(shù)：頸動脈蹼代表高風(fēng)險病變，卒中復(fù)發(fā)率高，適合頸動脈支架置入術(shù)[5]。LENCK等首次報道了頸動脈蹼患者血管內(nèi)支架置入作為腦卒中二級預(yù)防的一種選擇[3,7]。③頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）：CEA是頸動脈蹼的標準治療方法，也是文獻中報道最多的治療干預(yù)方法[3]。頸動脈蹼患者在抗血小板治療下腦卒中復(fù)發(fā)很常見，而外科手術(shù)切除限制腦卒中復(fù)發(fā)似乎更有效[8]。