譚清剛

（四川省射洪縣中醫(yī)院，四川 遂寧 629200）

股骨粗隆間骨折多為間接外力作用所致，老年人因多存在骨質(zhì)疏松，骨折發(fā)生率相對更高。本研究用中醫(yī)正骨手法復(fù)位外固定術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折效果較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共87例，均為2016年2月至2017年7月我院收治患者，分為甲組44例及乙組43例。甲組男29例，女15例；年齡67～87歲，平均（79.65±2.91）歲。乙組男27例，女16例；年齡68～85歲，平均（79.61±2.83）歲。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線等檢查確診為股骨粗隆間骨折，年齡65歲以上，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝、腎功能障礙，病理性骨折，凝血功能障礙，有治療禁忌癥。

2 治療方法

甲組行中醫(yī)正骨手法復(fù)位外固定術(shù)。硬膜外麻醉，取仰臥位，患側(cè)髖墊高15°，助手將雙側(cè)髂嵴按住，醫(yī)師用肘彎套住患肢腘窩，醫(yī)師另一手將患肢腳踝握住，使患肢屈膝屈髖90°，在髖關(guān)節(jié)外展、外旋位行撥伸牽引，持續(xù)維持牽引下逐漸內(nèi)收、內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，再緩慢使患側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)伸直，使患側(cè)下肢固定在略外展、中立位，C臂透視骨折復(fù)位好。于股骨粗隆下2cm處進(jìn)針，鉆入兩枚4.5mm帶螺紋斯氏針，鉆至股骨頭下0.5cm處，針間距為1.5cm，針尾預(yù)彎留于皮外。隨后將另兩枚4.5mm帶螺紋斯氏針分別鉆入股骨大粗隆與股骨粗隆下、股骨外側(cè)15cm處，以斯氏針尖端剛突破股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)為宜，利用后兩枚斯氏針安置外固定支架，用酒精紗條對針道進(jìn)行覆蓋包扎，術(shù)畢。用布朗架對患肢進(jìn)行固定，傷肢外展30°放置。

乙組行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療?；颊呷⊙雠P位，軟枕墊高臀部，作髖關(guān)節(jié)外側(cè)縱向切口，逐層切開，充分顯露骨折處，直視下行骨折復(fù)位，2～3顆克氏針臨時(shí)固定，C臂透視見骨折復(fù)位好，按鎖定鋼板操作原則上置長短合適之鎖定鋼板，再次行C臂透視，檢查骨折復(fù)位情況，活動(dòng)髖關(guān)節(jié)測試鋼板及螺釘固定牢固無松動(dòng)，逐層縫合切口，無菌敷料加壓包扎。

兩組術(shù)后均給予抗生素預(yù)防感染治療1～3天，術(shù)后第2天開始指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌及腓腸肌舒縮活動(dòng)、足部及踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，循序漸進(jìn)，以達(dá)到鍛煉下肢肌力及預(yù)防血栓形成的目的，同時(shí)配合全身功能鍛煉。甲組治療6～8周，每周復(fù)查骨盆X片以了解骨折有無移位，根據(jù)骨折具體情況酌情調(diào)整外固定支架，有效防止髖內(nèi)翻，6～8周后拆除外固定架，拄雙拐傷肢不負(fù)重行走，以后每月復(fù)查X片直至骨折愈合，骨折愈合后拔除斯氏針。乙組術(shù)后臥床休息治療兩周，指導(dǎo)患者床上行功能鍛煉，保持切口清潔、干燥，定期更換敷料，術(shù)后兩周視切口情況拆線，術(shù)后兩周后拄雙拐傷肢不負(fù)重行走，每月復(fù)查骨盆X片了解骨折愈合情況，逐步指導(dǎo)患者功能鍛煉，骨折愈合后手術(shù)取除內(nèi)固定。

3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)長、術(shù)中失血量、骨折愈合時(shí)間各項(xiàng)臨床指標(biāo)，進(jìn)行1～2年的隨訪。以Harris髖關(guān)節(jié)評分對其術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行評價(jià)，優(yōu)為大于90分，良為80～90分，中為70～79分，差為小于70分。

用SPSS18.0軟件分析處理，計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

兩組臨床指標(biāo)比較見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組臨床指標(biāo)比較 （±s）

分組 例 手術(shù)時(shí)長（min）術(shù)中失血量（ml）骨折愈合時(shí)間（周）甲組 44 41.59±3.78 23.51±3.79 10.32±0.57乙組 43 72.16±4.25 218.96±13.75 11.35±0.72 t 35.470 90.835 7.407 P 0.000 0.000 0.000

兩組髖關(guān)節(jié)功能比較見表2。

表2 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較 例（%）

髖內(nèi)翻甲組1例（2.27%），乙組5例（11.63%），兩組髖內(nèi)翻發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.774，P＜0.05）。

5 討 論

老年股骨粗隆間骨折具有較高發(fā)病率，隨著年齡增長，運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)肌肉力量會(huì)逐漸衰退，跌倒機(jī)率增加，且合并基礎(chǔ)疾病較多，如長時(shí)間使用降壓藥、糖皮質(zhì)激素等藥物可加重骨質(zhì)疏松，降低骨強(qiáng)度，增加骨折風(fēng)險(xiǎn)及骨痛感。股骨粗隆間骨折多為不穩(wěn)定性骨折，制定治療方案時(shí)應(yīng)綜合考慮其年齡、合并疾病、骨折類型、手術(shù)耐受情況等因素，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案，以增強(qiáng)手術(shù)效果，改善預(yù)后。

手術(shù)切開內(nèi)固定術(shù)為主要方法，如鎖定鋼板、DHS、PFNA內(nèi)固定等方法。切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)可使骨折達(dá)到最大限度解剖復(fù)位，但是創(chuàng)口較大，對骨膜和軟組織廣泛剝離，手術(shù)時(shí)間較長，出血多，不利于骨折愈合，對于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者易造成螺釘在骨質(zhì)中切割形成髖內(nèi)翻畸形。DHS可發(fā)揮動(dòng)靜力加壓、張力帶等作用，但創(chuàng)傷也較大，出血較多，不利于術(shù)后恢復(fù)，且DHS頭釘切割破壞可促使螺紋對骨的把持力降低，引發(fā)旋轉(zhuǎn)移位等現(xiàn)象從而形成髖內(nèi)翻。PFNA內(nèi)固定相比DHS創(chuàng)傷較小，但因高齡患者多合并有骨質(zhì)疏松，擴(kuò)髓可造成新的骨折，而且粉碎性粗隆骨折塊不能有效得到復(fù)位而影響骨折愈合，造成骨不連的機(jī)率較大。有學(xué)者認(rèn)為，在符合手術(shù)適應(yīng)癥情況下，越早實(shí)施內(nèi)固定術(shù)效果越佳，可促進(jìn)骨折快速愈合，但老年患者合并基礎(chǔ)疾病較多，對創(chuàng)傷性手術(shù)耐受較差，特別是骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者，因此切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)在老年股骨粗隆間骨折中應(yīng)用效果并不明顯。

中醫(yī)正骨手法復(fù)位外固定術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折具有以下優(yōu)點(diǎn)：①骨折經(jīng)斯氏針固定后結(jié)合外固定架，內(nèi)外固定相結(jié)合，變形小，可增強(qiáng)負(fù)重作用并提高骨折斷端穩(wěn)定性。②閉合式復(fù)位治療，減小了手術(shù)創(chuàng)傷，縮短了手術(shù)時(shí)間，在耐受較差的老年患者中適用性較高，還可避免取內(nèi)固定物對患者造成的二次創(chuàng)傷。③手術(shù)操作簡便，對骨折血供破壞小，出血少，利于骨折愈合。

與西醫(yī)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)相比，中醫(yī)正骨手法復(fù)位外固定術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折效果更為顯著，可減小手術(shù)創(chuàng)傷、出血，縮短手術(shù)時(shí)長，防止髖內(nèi)翻，加強(qiáng)髖關(guān)節(jié)功能。