楊欽文，傅曉麗，王曉梅，陳友銀，胡 月

（重慶市墊江縣中醫(yī)院麻醉科/骨科，重慶 墊江 408300）

下肢骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)尤其股骨骨折老年人多見，手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛激烈，非甾體類鎮(zhèn)痛藥往往效果不理想，因此阿片類藥物在臨床中被廣泛應(yīng)用[1]，阿片類藥物用于老年術(shù)后鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)較多， 如呼吸抑制、惡心嘔吐等，限制了阿片類藥物的作用。氫溴酸高烏甲素是一種新型鎮(zhèn)痛藥，無呼吸抑制，惡心嘔吐等并發(fā)癥，但鎮(zhèn)痛效能有限，臨床上多復(fù)合應(yīng)用[2]。本研究探討并分析氫溴酸高烏甲素復(fù)合舒芬太尼治療老年下肢骨折內(nèi)固定術(shù)的有效性和安全性。

1 臨床資料

共65例，均為2017年11月至2018年12月我院擇期接受下肢骨折內(nèi)固定手術(shù)施行全麻的老年患者，隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組（A組）34例，男21例、女13例，平均年齡（71.4±5.7）歲，平均體質(zhì)量（54.4±4.9）kg，股骨頸骨折23例、脛腓骨骨折11例。試驗(yàn)組（B組）31例，男20例、女11例，平均年齡（70.7±4.3）歲，平均體質(zhì)量（56.8±4.1）kg，股骨頸骨折18例、脛腓骨骨折13例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡65～85歲，擬行下肢骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，麻醉方式選擇全麻，知情并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重心血管、肝、腎等重要器官損害，有神經(jīng)系統(tǒng)和精神類疾病，有長期使用鎮(zhèn)痛劑，酗酒史或藥物依賴史。

2 治療方法

麻醉方式選擇全身麻醉，予以咪達(dá)唑侖（宜昌人福藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字號(hào)H20067041）0.05mg/kg，丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字號(hào)H19990282）1～1.5mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字號(hào)H 20054171）0.25～0.5μg/kg和羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字號(hào)H20093186）0.5mg/kg靜脈快速誘導(dǎo)，麻醉維持使用丙泊酚4～6mg/（kg·h），瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字號(hào)H20030197）7～9μg/（kg·h），間斷靜脈注射舒芬太尼10μg，手術(shù)結(jié)束時(shí)停用丙泊酚及瑞芬太尼，術(shù)中維持呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）在35～45mmHg，使用腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測麻醉深度，維持BIS在（45～55）水平，術(shù)畢直接送入恢復(fù)室。

所有患者手術(shù)結(jié)束前15min給予舒芬太尼5～10μg，手術(shù)結(jié)束時(shí)連接自控鎮(zhèn)痛泵行術(shù)后持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）。

對(duì)照組（A組）術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛配方用舒芬太尼150μg、昂丹司瓊（北大醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字號(hào)H10970180）24mg，生理鹽水稀釋到100 mL。

試驗(yàn)組（B組）PCIA鎮(zhèn)痛配方用舒芬太尼50μg、氫溴酸高烏甲素（甘肅蘭藥藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字號(hào)H 62020618）20 mg、昂丹司瓊24mg，生理鹽水稀釋到100 mL。PCIA鎮(zhèn)痛泵輸注設(shè)置為2ml/h，追加量1次2mL，鎖定15min。

3 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)前、術(shù)后12h、24h、48h、72h疼痛VAS評(píng)分，術(shù)后3天惡心嘔吐、呼吸抑制、嗜睡等并發(fā)癥的發(fā)生情況，觀察術(shù)后1個(gè)月慢性疼痛發(fā)生情況。

用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

VAS疼痛評(píng)分。0分為無痛，1～3分為輕微疼痛、能忍受，4～6分為疼痛并影響睡眠、尚能忍受，7～10分為有強(qiáng)烈疼痛、疼痛難忍。

5 治療結(jié)果

兩組術(shù)前、術(shù)后12h、24h、48h、72h各時(shí)間點(diǎn)靜息及活動(dòng)狀態(tài)下的VAS疼痛評(píng)分見表1。

表1 兩組術(shù)后靜息及活動(dòng)狀態(tài)下的疼痛VAS評(píng)分 （分，±s）

表1 兩組術(shù)后靜息及活動(dòng)狀態(tài)下的疼痛VAS評(píng)分 （分，±s）

狀態(tài) 組別 例 術(shù)前 術(shù)后12h術(shù)后24h術(shù)后48h術(shù)后72h A組 34 3.1±0.2 2.2±1.5 1.8±0.8 1.9±0.1 1.7±0.3靜息時(shí) B組 31 3.2±0.1 1.9±0.2 2.3±0.5 2.1±0.1 1.8±0.4 A組 34 5.7±0.4 3.2±0.8 2.8±1.2 2.7±1.0 2.8±0.3活動(dòng)時(shí) B組 31 5.9±0.3 3.1±1.1 2.7±1.0 2.6±0.5 2.7±0.5

兩組術(shù)后并發(fā)癥及慢性痛見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥及慢性痛比較 例（%）

6 討 論

下肢骨折術(shù)主要包括股骨骨折和脛腓骨骨折，均為人體主要承重骨，手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛明顯，而且為避免肌肉萎縮需要早期功能鍛煉[3]。芬太尼、舒芬太尼等阿片類藥物在術(shù)后鎮(zhèn)痛中得到廣泛應(yīng)用，但老年患者全身重要臟器尤其心肺功能衰退，代償能力差，單獨(dú)使用阿片類藥物術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)頗多， 如呼吸抑制、惡心、嘔吐[4]。且呼吸抑制、嗜睡發(fā)生率也較高。而小劑量舒芬太尼復(fù)合氫溴酸高烏甲素術(shù)后并發(fā)癥明顯低于單用舒芬太尼。因此，為減少并發(fā)癥，保障老年患者安全，新的復(fù)合用藥鎮(zhèn)痛方式日益受到認(rèn)可和推崇。

氫溴酸高烏甲素為一種非成癮性鎮(zhèn)痛藥，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)還具有抗炎消腫作用，它主要通過阻滯鈉離子通道抑制痛覺傳導(dǎo)，其鎮(zhèn)痛作用與哌替啶相當(dāng)，雖然起效時(shí)間稍慢，但維持時(shí)間較長，特別適合用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。術(shù)后3天使用鎮(zhèn)痛泵期間患者疼痛VAS評(píng)分與單純大劑量舒芬太尼無差異，但術(shù)后1個(gè)月慢性疼痛復(fù)合了氫溴酸高烏甲素較低，可能與氫溴酸高烏甲素具有減少阿片類藥術(shù)后疼痛敏化作用有關(guān)[5]，同時(shí)具有抗炎消腫的作用[6]。

小劑量舒芬太尼復(fù)合氫溴酸高烏甲素對(duì)老年下肢骨折手術(shù)具有良好的鎮(zhèn)痛作用，術(shù)后并發(fā)癥少，同時(shí)還可降低慢性痛的發(fā)生，更利于早期和遠(yuǎn)期康復(fù)。