張 玲，馮 浩，張馨月，郭 玲

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院：1修復(fù)科,2.口腔頜面外科，3牙體牙髓科，四川瀘州 646000）

因外傷或咬合導(dǎo)致的，折裂線通過牙冠長軸近遠(yuǎn)中向的貫穿性折裂稱為牙縱折（longitudinal split tooth）,好發(fā)于后牙，近年來發(fā)病率呈上升趨勢，是一種臨床常見的、危害累及牙體、牙髓和牙周組織的非齲性、不可逆的牙體損傷性疾病。盡管有報道縱折牙的短期保存率高達(dá)70%以上，但臨床上常常因為縱折型RCT效果差、治療費用高、遠(yuǎn)期修復(fù)效果不佳而被拔除[1-2]。還有一部分患者因已完善RCT 未及時行冠修復(fù)而出現(xiàn)縱折，對于此類患者，尚未有較成熟且存活率較高的治療方案。近年來，種植義齒成為大多缺牙患者牙折的首選修復(fù)方式，但張口度，系統(tǒng)性疾病如糖尿病、高血壓，磨牙癥患者等也成為種植修復(fù)的相對或絕對禁忌。同時，種植義齒的十年存活率甚至更高的存活率還有待進(jìn)一步觀察，種植體周圍炎、種植體折斷等問題也隨著時間問題相繼出現(xiàn)，且種植修復(fù)的費用也相對較高。因此，盡可能延長自身牙體組織的壽命有著重要意義。本研究旨在嚴(yán)格篩選西南醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院2017年1～12月所有完善RCT后未行冠修復(fù)，現(xiàn)已出現(xiàn)縱折的恒后牙患者，經(jīng)口內(nèi)黏接后，行常規(guī)的金屬全冠修復(fù)，定期隨訪觀察療效，以評估口內(nèi)黏接加冠修復(fù)對于此類患者的治療療效。

1 材料與方法

1.1 材料

Super Bond（C&B）樹脂粘結(jié)系統(tǒng)（Sun Medical，Tokyo，Japan），超聲波潔牙機，藻酸鹽印模材料，超硬石膏，臨時冠制作材料，Voco 玻璃離子，1%的碘伏溶液，常規(guī)口腔治療器械等。

1.2 一般情況

納入標(biāo)準(zhǔn)：①短期內(nèi)發(fā)生縱折（＜1月）的上頜或下頜后牙；②患牙無明顯叩痛，松動不明顯或一度松動，患牙周圍牙齦未出現(xiàn)明顯的腫脹且折裂縫內(nèi)無肉芽組織增生,且患牙的折斷面可以較好對接；③已完善根管治療且X 線片顯示根管充填恰且根尖周無明顯暗影；④牙槽骨水平吸收不超過根長的1/2，根分叉區(qū)骨質(zhì)吸收不大于3 mm；⑤患者自愿要求保留患牙且依從性好，理解并接受可能出現(xiàn)患牙拔除的風(fēng)險。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患牙已出現(xiàn)明顯咬合痛或二度以上的松動，且X 線片顯示明顯的根折影像或根尖周暗影或牙槽骨水平/垂直吸收超過根長的1/2或根分叉區(qū)骨質(zhì)吸收大于3 mm；②患牙周圍牙齦出現(xiàn)明顯的腫脹且折裂牙體錯位明顯，復(fù)位時有明顯出血或疼痛不適；③雖已完善根管治療但出現(xiàn)牙周溢膿或牙周袋大于5 mm；④患者要求保留患牙的意愿不強烈。

1.3 臨床資料

本研究共納入患者52 名，68 顆患牙，年齡分布于17～48歲（男性22例，女性30例），牙折具體牙位分布見表1。詳細(xì)記錄患者基本信息（主要包括患者姓名、性別、年齡），患牙基本情況（包括縱折牙位、折裂位置、發(fā)生時間、病史、術(shù)前根尖片、修復(fù)體戴入時間等）。

表1 縱折牙牙位分布

1.4 臨床操作

1.4.1 醫(yī)患溝通告知患者患牙的具體情況，治療方案和流程，可能出現(xiàn)的風(fēng)險及并發(fā)癥，簽署知情同意書。

1.4.2 操作步驟

①復(fù)方氯己定含液漱口,復(fù)位患牙牙冠形態(tài)，結(jié)扎絲固定牙頸部，超聲潔牙機聯(lián)合齦下刮治器清除患牙周圍牙結(jié)石，3%雙氧水沖洗；②患牙及周圍用1%的碘伏溶液消毒；③磨除患牙髓腔充填物、修整縱折斷面周圍的薄壁弱尖并用馬尼車針TR-12磨出直徑約1 mm 左右的溝固位形,TR-25EF 車針拋光，生理鹽水沖洗；④隔濕消毒髓腔,35%的磷酸酸蝕牙體斷面及髓腔30 s，生理鹽水沖洗，吹干15 s，涂布兩次粘接劑，輕吹5 s，光照20 s，Super Bond（C&B）樹脂粘結(jié)劑（Sun Medical，Tokyo，Japan）分層充填，光照40 s；⑤牙體預(yù)備：按照鑄造金屬全冠牙體預(yù)備原則和標(biāo)準(zhǔn)行牙體預(yù)備，取模灌模，臨時冠修復(fù)患牙，囑患者勿用患牙咀嚼；⑥牙冠試戴：鑄造全冠試戴，調(diào)為輕咬合，voco 玻璃離子粘接；⑦醫(yī)囑：口腔衛(wèi)生宣教，教會患者刷牙及菌斑控制的方法，患牙勿咀嚼過硬食物且定期隨訪。

1.5 隨訪觀察

修復(fù)體戴入后3、6、12、18、24 月定期隨訪評估患牙情況，分別記錄修復(fù)體基本情況（包括修復(fù)體的完整性、密合性、患牙叩診及咬合情況）；牙周情況[3]（包括修復(fù)體表面牙石及清潔度、改良出血指數(shù)(bleeding index，BI)、探診深度(probing depth，PD)、附著喪失(attachment loss，AL等）；根尖X片（主要評估患牙有無根尖周炎癥、牙周膜間隙明顯增寬、牙槽骨吸收或根分叉病變等）。

1.6 臨床評估

臨床評估標(biāo)準(zhǔn)分為ABCD 四個組，其中A 為成功，B為有效，C為無效，D為失敗。A成功：牙周牙體未出現(xiàn)明顯不適，能行使正常的咀嚼功能；B 有效：無明顯自發(fā)性癥狀，可咀嚼一般食物，咬硬物或叩診時可有輕度的不適或疼痛，牙齦可有探診出血，牙周袋不超過4 mm，根尖X 線顯示根尖周無明顯暗影，但可有牙周膜間隙增寬或折裂線周圍牙周膜增寬，可通過調(diào)牙合消除牙合創(chuàng)傷，潔牙或口腔清潔控制菌斑等；C 無效：已經(jīng)出現(xiàn)明顯的咬合疼痛和牙周袋，行牙周處理（如齦下刮治，沖洗，調(diào)合，觀察）后無明顯好轉(zhuǎn)；D失?。撼霈F(xiàn)比較明顯的咬合疼痛不適及牙周袋大于6 mm，有復(fù)折現(xiàn)象的發(fā)生或出現(xiàn)三度松動，根尖片顯示牙槽骨吸收超過根長的2/3，或根分叉區(qū)骨質(zhì)吸收大于3 m。存活率的計算公式=（成功+有效）/觀察數(shù)×100%。

2 結(jié)果

共納入患者52名，共68顆患牙，經(jīng)過24月的隨訪觀察，68顆患牙均行口內(nèi)黏結(jié)后鑄造金屬全冠修復(fù)治療，存活53例，其中28例偶爾有輕微的咬合不適或折裂線周圍牙周膜間隙增寬，25例可正常行使咀嚼功能；13顆患牙因出現(xiàn)嚴(yán)重的牙周、牙體復(fù)折或咬合不適癥狀而選擇拔除。在12個月、24個月時分別失訪1 顆患牙，其3、6、12、18、24 月的存活率分別為98.53%、95.59%、88.06%、83.58%、80.30%。

表2 縱折牙3～24月存活率

3 討論

牙縱折按折裂方式可分為隱裂型、牙尖斜折型和縱折型。一般縱折型最為常見，約占牙折的77.4%，其折裂線從頜面至髓室底，或通過髓室延伸至根管?？v折后牙髓狀態(tài)有活髓牙、經(jīng)髓治療后的無髓牙、死髓牙，死髓牙和經(jīng)髓治療后的無髓牙多見。據(jù)報道，經(jīng)髓治療后(RCT)的無髓牙，因已清除根管感染病灶，其治療后感染的概率較低，但同時因牙本質(zhì)細(xì)胞有機質(zhì)大量丟失，牙體脆性明顯增加；根管的機械預(yù)備使得牙根抗力降低；加之根管充填不適當(dāng)?shù)膫?cè)壓可能造成應(yīng)力分布不合理，因此經(jīng)髓治療的無髓牙如果未及時降低咬合行冠修復(fù)，其縱折發(fā)生率甚至大于死髓牙。

近年來，國內(nèi)外學(xué)者提出了較多縱折牙的保存治療方法[4-5],主要包括口內(nèi)直接黏接法、口外黏結(jié)再植法、外固定法等[6-10]。口外黏結(jié)再植法雖然有研究表明該方法能更徹底清除感染物質(zhì)，粘接效果明確等，但技術(shù)難度較大，敏感性較高，操作步驟和程序更為復(fù)雜，且涉及到牙再植和牙周愈合，增加了患牙愈合的復(fù)雜性和影響因素，在術(shù)前和術(shù)中保持牙根的完整性是拔牙再植的前提[11]，而對于牙根骨性粘連、根裂或有橫折的患牙，完整拔出較困難，斷根取出常常造成牙槽窩和牙周膜的損傷，因此不適合拔牙再植。

縱折后牙牙體牙周完整性的保持和感染的控制是提高其保守治療成功率的關(guān)鍵。放射線診斷研究顯示，完全性縱折患牙通常伴隨不同程度的牙齒松動、折裂線附近的深牙周袋[12]和骨質(zhì)密度降低[13]等牙周破壞，因此，縱折牙面的處理不當(dāng)不僅會影響牙周的修復(fù)愈合，還可能導(dǎo)致根分叉病變感染，甚至出現(xiàn)再次牙折。近年來，隨著口腔粘接技術(shù)和材料的發(fā)展，粘接材料已能較好應(yīng)用于縱折牙的裂隙黏結(jié)封閉[14]。目前最常用是4-META/MMA-TBB 類樹脂黏結(jié)劑[15]，4-META/MMA-TBB 類樹脂黏結(jié)劑的代表是Super-Bond C&B，此黏結(jié)劑是全酸蝕無基質(zhì)樹脂類黏結(jié)劑。國內(nèi)外大量臨床和科研結(jié)果均表明，此黏結(jié)劑對不同部位牙本質(zhì)(表面、深部、頸部)均有較高黏結(jié)強度，對成牙本質(zhì)細(xì)胞、牙周膜細(xì)胞毒性低，邊緣微滲漏小，高穩(wěn)定低降解，不易溶于唾液，適合縱折牙牙折片的黏結(jié)[16-17]，不足之處是操作敏感性高，酸蝕可能導(dǎo)致脫礦層不能完全封閉。

本研究采用口內(nèi)黏結(jié)已完善根管治療且短期發(fā)生縱折后未出現(xiàn)明顯根尖癥狀的患牙，控制了根管感染的復(fù)雜性，在一定程度保存了牙周的完整性，且患牙縱折短期發(fā)生無明顯松動，相對降低了牙周治療的復(fù)雜性和愈合的風(fēng)險。根據(jù)本研究的結(jié)果，患牙3～6 月的存活率相對較高，可達(dá)到95%以上，可能與患者咀嚼時使用情況（如咀嚼頻率、咀嚼力大小等、咀嚼時間）相關(guān)，隨著患牙使用時間的延長，6～18月患牙的存活率下降相對較快，可能是某些患牙縱折程度位于牙齦下過深，而口內(nèi)黏結(jié)只能完成牙冠頸部以上的牙體組織的固定，而對于牙根部的折裂牙體黏結(jié)效果較差，隨著咬合力的作用，導(dǎo)致根部折裂牙體折裂程度的加重，可能引起深牙周袋甚至牙體的復(fù)折，而18月后存活率下降速率有逐漸降低的趨勢，但因隨訪時間的限制，無法進(jìn)一步了解24月以后的存活率變化情況。

4 結(jié)論

粘接加冠修復(fù)治療短期內(nèi)可保存部分根管治療后無癥狀的縱折恒后牙，但需要嚴(yán)格控制縱折患牙的適應(yīng)癥且有待擴(kuò)大樣本量且長期隨訪觀察進(jìn)一步的療效。