程文惠，吳進(jìn)川，范秋梅，李 晗，徐曼華

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院眼科，四川瀘州 646000）

臨床路徑是指針對某種疾病或手術(shù)制定的具有科學(xué)性、合理性及時間順序的患者診療計劃，由醫(yī)療、護(hù)理等相關(guān)專業(yè)人員在明確疾病診斷后，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來規(guī)范實施治療和促進(jìn)疾病管理的方法和模式[1]。2011 年5 月17 日《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)眼科8個病種臨床路徑的通知》，其中老年性白內(nèi)障臨床路徑推行標(biāo)準(zhǔn)住院日為5～7 d[2]。近年來，在國內(nèi)平均住院日管理研究領(lǐng)域中，醫(yī)院管理者已采用對單病種實施臨床路徑的管理方法來達(dá)到縮短平均住院日[3]。然而，由于醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，白內(nèi)障手術(shù)方式的改變和日間手術(shù)模式的開展，原有白內(nèi)障臨床路徑5～7 d 模式已明顯滯后于臨床，其不合理性逐漸凸顯。品管圈（quality control circle，QCC）是為了應(yīng)對在工作中發(fā)現(xiàn)的問題，在同一場所內(nèi)自發(fā)組成一個小團(tuán)體，應(yīng)用統(tǒng)計方法進(jìn)行分析，找出解決方式并實施的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法[4]。為適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療模式，降低白內(nèi)障臨床路徑患者平均住院日，提高入徑率，使白內(nèi)障臨床路徑不斷得到改進(jìn)和完善，本研究嘗試將品管圈的管理理念和手段應(yīng)用于白內(nèi)障臨床路徑流程優(yōu)化中，取得了滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014 年1 月1 日至12 月31 日在本院確診為老年性白內(nèi)障的患者共計120例為對照組，另選擇流程優(yōu)化后，即2015 年1 月1 日至12 月31 日在我院確診為老年性白內(nèi)障的患者共計120例為觀察組，兩組患者性別、年齡、病情和手術(shù)方式等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。研究病歷納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷確診為老年性白內(nèi)障，年齡60歲以上，行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)，納入臨床路徑管理的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：外傷性白內(nèi)障、非老年性白內(nèi)障，合并嚴(yán)重心、肺、腎等器質(zhì)性病變或伴有青光眼、感染性眼部疾病、晶狀體脫位、治療期間病情加重延遲住院時間或因故中途退出路徑管理者。所有患者均通過我院倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組

對照組按照2011 版《老年性白內(nèi)障臨床路徑》要求實施白內(nèi)障臨床路徑，入院當(dāng)天主要完成詢問病史、檢查等評估，交代病情、完成病程記錄、抗生素眼液使用及入院宣教，第2 d 核實各項檢查結(jié)果、上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估，選擇人工晶體、簽署手術(shù)知情同意書，護(hù)士向患者及家屬交待術(shù)前、術(shù)中注意事項，完善術(shù)前準(zhǔn)備，第3 d 實施手術(shù)，完成手術(shù)記錄，向患者及其家屬交待手術(shù)后注意事項，第4 d檢查術(shù)眼、更換敷料、上級醫(yī)師查房，確定有無手術(shù)并發(fā)癥，向患者及家屬交代術(shù)后恢復(fù)情況，第5～6 d 上級醫(yī)師查房確定是否可以出院，若可以出院，則完成出院記錄和出院手續(xù)辦理，向患者及家屬交待出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診日期等。

1.2.2 觀察組

觀察組通過品管圈活動優(yōu)化白內(nèi)障患者就診流程，重新修訂白內(nèi)障臨床路徑，然后組織實施。

1.2.2.1 成立品管圈小組

首先按照品管圈組圈的原則成立品管圈小組，設(shè)圈長1 名，圈員8 名，通過頭腦風(fēng)暴法投票決定本次品管圈小組主題為“優(yōu)化就診流程降低白內(nèi)障臨床路徑患者平均住院日”。確定圈名圈徽，民主投票選出圈長，明確組員職責(zé)及分工，制訂品管圈活動計劃表，嚴(yán)格按照活動計劃實施本次品管圈活動。

1.2.2.2 現(xiàn)況調(diào)查及原因分析

品管圈小組通過對目前實施白內(nèi)障臨床路徑的現(xiàn)狀及流程開展調(diào)查，從人員、方法、機(jī)制、環(huán)節(jié)等方面進(jìn)行分析，用魚骨圖解析影響白內(nèi)障臨床路徑流程的五大主要原因：①醫(yī)務(wù)人員對臨床路徑認(rèn)識理解不到位；②科室人力資源安排不合理；③醫(yī)保付費(fèi)制度滯后；④醫(yī)護(hù)溝通渠道不暢通；⑤臨床路徑管理信息系統(tǒng)不完善；⑥出院隨訪制度不健全，隨訪不到位等。

1.2.2.3 根據(jù)品管圈管理理念及方法擬定改進(jìn)措施并組織實施

主要包括：①人員培訓(xùn)，對圈內(nèi)所有人員進(jìn)行品管圈和臨床路徑相關(guān)知識培訓(xùn)；②科室重新進(jìn)行人力資源調(diào)整，合理安排人力資源，增加醫(yī)生出門診時間等，增加1名護(hù)士專門負(fù)責(zé)術(shù)前預(yù)約、術(shù)前術(shù)后健康教育及術(shù)后隨訪；③科室積極向醫(yī)保局申請，將術(shù)前門診費(fèi)用納入住院費(fèi)用，享受醫(yī)保報銷；④建立白內(nèi)障臨床路徑流程優(yōu)化微信群，方便醫(yī)護(hù)溝通；⑤建立“白內(nèi)障臨床路徑患者出院隨訪制度”，制作全面詳細(xì)的“白內(nèi)障臨床路徑患者健康教育單”等；⑥運(yùn)行新版電子病歷時，在醫(yī)生工作站的基礎(chǔ)上增加了電子化臨床路徑信息化功能。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 患者平均住院日、平均費(fèi)用

患者出院當(dāng)日由科室質(zhì)控人員1名專門負(fù)責(zé)統(tǒng)計兩組患者平均住院日和平均費(fèi)用。

1.3.2 患者滿意率

采用本院設(shè)計的出院患者滿意率調(diào)查表，內(nèi)容包括入院宣教、服務(wù)態(tài)度、技術(shù)水平、病情解釋、術(shù)前溝通、住院費(fèi)用、主管醫(yī)生和上級醫(yī)生查房、檢查/用藥/健康知識宣教、病房環(huán)境和病房管理等方面。出院當(dāng)天由科室質(zhì)控人員1名專門負(fù)責(zé)患者滿意度問卷調(diào)查。首先向患者講解調(diào)查目的以取得患者配合。為了避免因文化程度不同而影響調(diào)查結(jié)果，全部調(diào)查由調(diào)查人員提問，被調(diào)查者回答，調(diào)查人員負(fù)責(zé)填寫，發(fā)放問卷240 份，回收有效問卷240 份，問卷有效回收率為100%?；颊呖傮w滿意率=滿意人數(shù)／患者總?cè)藬?shù)×100%。

1.3.3 白內(nèi)障臨床路徑入徑率

白內(nèi)障臨床路徑入徑率=同期白內(nèi)障納入臨床路徑例數(shù)／同期白內(nèi)障所有病例總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用百分比（%）表示，組間隙采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者平均住院日比較

觀察組患者平均住院日為（1.50±0.51）d 低于對照組（5.10±1.67）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.97，P＜0.001），見表1。

表1 兩組患者平均住院日比較

2.2 兩組患者平均費(fèi)用比較

患者平均費(fèi)用觀察組的（7329.94±698.67）元低于對照組的（8979.10±376.17）元，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.97，P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者平均費(fèi)用比較

2.3 兩組患者的白內(nèi)障臨床路徑入徑率比較

觀察組患者臨床路徑入徑率（84.17%）高于對照組（46.67%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（c2=35.657，P＜0.001），見表3。

表3 兩組患者白內(nèi)障臨床路徑入徑率比較

2.4 兩組患者滿意率比較

觀察組患者滿意率（96.67%）高于對照組（89.17%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（c2=4.418，P=0.0356），見表4。

表4 兩組患者滿意率比較

3 討論

臨床路徑是單病種質(zhì)量管理的一種現(xiàn)代新模式，它是由組織內(nèi)的一組成員,根據(jù)某種疾病或手術(shù)制定的一種醫(yī)護(hù)人員同意認(rèn)可的診療模式,讓病人從住院到出院都按照該模式接受治療。當(dāng)路徑完成后,組織內(nèi)成員應(yīng)根據(jù)臨床路徑的結(jié)果進(jìn)行分析、評估和檢查每例患者的差異,以使該病種臨床路徑不斷改進(jìn)和完善,減少差異發(fā)生[5-6]。2013年9月16日國家衛(wèi)生計生委辦公廳“關(guān)于切實做好臨床路徑管理工作的通知”中明確指出：各醫(yī)院要在相關(guān)病種臨床路徑實施的基礎(chǔ)上，依據(jù)《臨床診療指南》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《國家基本藥物目錄》等，結(jié)合各醫(yī)院、病房特點，不斷更新臨床路徑內(nèi)容，細(xì)化臨床路徑表單，優(yōu)化診療流程，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量[7]。通過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)不斷修訂和改進(jìn)臨床路徑實施中的技術(shù)和管理環(huán)節(jié)，使臨床路徑逐步完善，最終達(dá)到科學(xué)、合理和實用的目標(biāo)[8]。2017年國家衛(wèi)計委對臨床路徑實施提出了明確的指標(biāo)，要求在大型三級醫(yī)院提升臨床路徑開展水平及加強(qiáng)入徑率管理，促進(jìn)臨床路徑與醫(yī)保支付方式改革和按病種/DRGs 收費(fèi)相結(jié)合，提升醫(yī)院精細(xì)化管理水平及促進(jìn)公立醫(yī)院改革[9]。但是由于早期我科在執(zhí)行白內(nèi)障臨床路徑過程中對臨床路徑理解和認(rèn)識不到位，誤認(rèn)為臨床路徑是由政府制定，各機(jī)構(gòu)及臨床科室只能嚴(yán)格遵照執(zhí)行，雖然在臨床工作中已意識到原有白內(nèi)障臨床路徑5～7 d 流程明顯滯后于臨床，且入徑率低，卻不知道如何解決面臨的問題。

品管圈作為一種科學(xué)的管理手段，近幾年已被廣泛用于醫(yī)院管理[10-15]。該模式是通過自動自發(fā)組圈，全體合作、集思廣益，按照一定的程序，用科學(xué)統(tǒng)計工具來解決工作現(xiàn)場問題[16]。因此，我科針對白內(nèi)障臨床路徑5～7 d 模式明顯滯后于臨床的問題，建立了“優(yōu)化就診流程降低白內(nèi)障臨床路徑患者平均住院日”為主題的品管圈活動，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，通過圈員的積極參與，對現(xiàn)有流程開展現(xiàn)況調(diào)查，用魚骨圖解析影響白內(nèi)障臨床路徑流程的五大主要原因，其中針對醫(yī)務(wù)人員對臨床路徑認(rèn)識理解不到位問題，主要采取措施是加強(qiáng)人員培訓(xùn)，對圈內(nèi)所有人員進(jìn)行品管圈和臨床路徑相關(guān)知識培訓(xùn)，讓圈員在理解的基礎(chǔ)上積極主動參與本次品管活動；針對科室人力資源安排不合理問題，小組通過討論然后向科室反饋，科室對人力資源重新進(jìn)行調(diào)整，合理安排人力資源，增加醫(yī)生出門診時間，方便查看患者術(shù)前門診檢查、檢驗報告和術(shù)后復(fù)查等，增加1名護(hù)士專門負(fù)責(zé)術(shù)前預(yù)約、術(shù)前術(shù)后健康教育及術(shù)后隨訪；預(yù)約患者時告知患者在相對固定的時間統(tǒng)一來到病房，集中進(jìn)行術(shù)前談話和健康教育；出院時集中進(jìn)行出院指導(dǎo)，特殊患者再進(jìn)行個性化指導(dǎo)，這樣即提高工作效率，又達(dá)到個性化健康教育效果；由于原有醫(yī)保政策中門診費(fèi)用不能納入醫(yī)保報銷，醫(yī)保付費(fèi)制度影響就診流程，因此對照組所有患者均入院后再行術(shù)前檢查，導(dǎo)致術(shù)前等待時間長，針對此問題，科室積極向醫(yī)保局申請，最終獲批將術(shù)前2 周門診檢查費(fèi)用納入住院費(fèi)用，享受醫(yī)保報銷。

楊天貴等[17]研究顯示：改革醫(yī)保政策與制度、實行病種管理、縮短術(shù)前住院天數(shù)、改善醫(yī)療工作流程和實施臨床路徑等是我國縮短平均住院日最有效和最有力的措施；另外對照組臨床路徑管理信息系統(tǒng)不完善是影響白內(nèi)障臨床路徑實施的一個重要因素。國家《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理指導(dǎo)原則》鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過信息化開展臨床路徑管理工作[18]，開展臨床路徑信息化管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)將臨床路徑有關(guān)文本嵌入信息系統(tǒng)引用，在可能的情況下，盡量提升相關(guān)信息化支撐，減輕臨床科室和管理部門相關(guān)人員工作負(fù)擔(dān)，提高工作效率[19]。因此，醫(yī)院運(yùn)行新版電子病歷時，科室通過和網(wǎng)絡(luò)中心溝通協(xié)調(diào),在醫(yī)生工作站的基礎(chǔ)上增加了電子化臨床路徑信息化功能,為臨床路徑管理提供了技術(shù)支撐；由于觀察組實施優(yōu)化后白內(nèi)障臨床路徑，患者住院時間縮短，手術(shù)前后得到直接醫(yī)療照護(hù)相對對照組患者少，存在安全方面隱患［20］，尤其是健康教育等內(nèi)容要求患者在短時間內(nèi)記住大量信息相對較困難，加之出院隨訪制度不健全，隨訪不到位等，小組通過討論并建立“白內(nèi)障臨床路徑患者出院隨訪制度”，制作全面詳細(xì)的“白內(nèi)障臨床路徑患者健康教育單”等，在患者預(yù)約時即將“白內(nèi)障臨床路徑患者健康教育單”交給患者，當(dāng)面詳細(xì)講解，回家后患者及家屬可以隨時查閱，提高患者遵醫(yī)行為。

由于上述對策的制定并在工作中落實，優(yōu)化后的白內(nèi)障臨床路徑因在入院前已完善輔助檢查，且費(fèi)用能納入醫(yī)保報銷，相應(yīng)住院費(fèi)和每天住院常規(guī)檢查費(fèi)用減少，所以患者平均住院日和平均費(fèi)用均降低（表1、表2），通過計算機(jī)信息管理系統(tǒng)實現(xiàn)對白內(nèi)障臨床路徑全程監(jiān)控，使質(zhì)量管理從終末管理向過程管理轉(zhuǎn)變[21]，患者臨床路徑入徑率增加（表3），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。另外，患者平均住院日縮短，患者及家屬往返醫(yī)院次數(shù)、對工作影響以及交通費(fèi)和誤工費(fèi)均減少，因此觀察組患者滿意率明顯高于對照組（表4），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

4 結(jié)論

本研究將品管圈活動應(yīng)用于白內(nèi)障臨床路徑的流程優(yōu)化，雖為單一科室進(jìn)行的探索和改善，但本研究應(yīng)用品管圈活動優(yōu)化患者就診流程的理念和方法可以進(jìn)一步延伸到醫(yī)院和科室其他流程管理和工作改進(jìn)中，值得在臨床工作中推廣和應(yīng)用。