程 浩，李 倩

（1.湖北六七二中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院脊柱外科二病區(qū)，湖北 武漢 430070；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)針灸骨傷系，湖北 武漢 430065）

棘上韌帶勞損是由于長(zhǎng)期處于低頭、久坐久站或長(zhǎng)期從事彎腰工作，棘上韌帶受到持續(xù)應(yīng)力作用，處于緊張狀態(tài)，造成韌帶牽拉勞損，以腰部疼痛，活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)。損傷局部多有較劇烈疼痛，前屈時(shí)疼痛加重，后仰時(shí)疼痛減輕，可表現(xiàn)為胸背痛或下腰痛，是慢性腰痛的重要原因，多發(fā)生在中年以上患者，以下腰段損傷多見(jiàn)[1]。臨床上多用針刺、局部封閉等治療，但效果欠佳[2]，我院用針刀配合曲安奈德混懸液局部注射治療棘上韌帶勞損取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共72例，均為2017年8月至2018年8月我科收治患者，隨機(jī)分為3組。針刀治療組24例，男9例、女15例，平均年齡54.36歲，平均病程5.64周。封閉治療組24例，男11例、女13例，平均年齡53.67歲，平均病程5.25周。針刺治療組24例，男10例、女14例，平均年齡52.87歲，平均病程5.73周。3組年齡、性別、病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《脊椎病和軟組織損傷的診斷與治療》[3]。①有明顯外傷史或長(zhǎng)期低頭、彎腰勞作史。②腰背部疼痛，以酸痛為主，可向臀部放射，疼痛可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，壓痛點(diǎn)淺在皮下，常局限于棘突和棘上韌帶，以棘突頂端的上、下角處較多見(jiàn)。③X線檢查無(wú)明顯異常。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合棘上韌帶勞損診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20～75歲，病程2周以上；③近期未用藥物或其他方法治療；④簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①脊柱棘突或棘突上下無(wú)明顯壓痛；②對(duì)疼痛敏感不能耐受；③哺乳、妊娠或正準(zhǔn)備妊娠。④過(guò)敏體質(zhì)及對(duì)多種藥物過(guò)敏。⑤合并心血管、腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病，患肢有血管、神經(jīng)損傷史。⑥病情危重，難以對(duì)治療的有效性和安全性作出確切評(píng)價(jià)。⑦不能堅(jiān)持治療或接受其他治療方法。⑧年齡小于20歲或大于75歲。

2 治療方法

針刀治療組：患者取俯臥位，暴露胸背或腰部。根據(jù)患者的臨床癥狀、體征標(biāo)記壓痛點(diǎn)，以病變棘突頂點(diǎn)或棘突上、下角為進(jìn)針點(diǎn)。站在患者的左側(cè)，常規(guī)皮膚消毒。術(shù)者左手拇指觸壓并固定進(jìn)針點(diǎn)，2%利多卡因注射液皮試后行局部浸潤(rùn)麻醉，再予40mg曲安奈德注射液與2%利多卡因注射液的混懸液局部注射0.2mL，操作過(guò)程中注意回抽確認(rèn)用藥安全。用漢章I型3號(hào)針刀，術(shù)者右手執(zhí)刀，左手固定病變部位的兩側(cè)，刀口線與肌肉肌腱的走行方向一致，嚴(yán)格按照針刀四步進(jìn)針規(guī)程，壓痛點(diǎn)在棘突頂點(diǎn)者，針體垂直于患處皮膚刺入，達(dá)棘突頂部骨面，縱行疏通剝離2～3刀。壓痛點(diǎn)在棘突上、下角者，針與皮膚呈45°角，垂直棘突上、下角骨面，刺入達(dá)骨面，縱疏橫剝2～3刀，注意進(jìn)針刀要緩慢。針眼處創(chuàng)可貼覆蓋，24h內(nèi)保持術(shù)區(qū)干燥。術(shù)后以掌根為著力部位吸定患處帶動(dòng)皮下組織順時(shí)針或逆時(shí)針按揉數(shù)次。1周1次，3次為一療程。

封閉治療組：患者取俯臥位，暴露胸背或腰部。根據(jù)癥狀、體征標(biāo)記壓痛點(diǎn)，以病變棘突頂點(diǎn)或棘突上、下角為進(jìn)針點(diǎn)。站在患者的左側(cè)，常規(guī)皮膚消毒。術(shù)者左手拇指觸壓并固定進(jìn)針點(diǎn)，2%利多卡因注射液皮試后局部浸潤(rùn)麻醉，再予40mg曲安奈德注射液與2%利多卡因注射液的混懸液局部注射0.2mL。針眼處創(chuàng)可貼覆蓋，24h內(nèi)保持術(shù)區(qū)干燥。術(shù)后以掌根為著力部位吸定患處帶動(dòng)皮下組織順時(shí)針或逆時(shí)針按揉數(shù)次。1周1次，3次為一療程。

針刺治療組：患者取俯臥位，全身放松。在腰背中線，棘突頂和上、下角找到壓痛點(diǎn)作為阿是穴，采用齊刺法（正中先刺1針，并兩旁各刺1針），配以兩側(cè)后溪、申脈穴、陽(yáng)池、合谷、養(yǎng)老、中渚、委中、昆侖、太沖等，每次除主穴外配以 3～4 個(gè)輔穴。行捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法，選擇0.25mm×40mm毫針，每次針刺30min。根據(jù)病情，一般1日行針刺1次，7天為一療程。1個(gè)療程結(jié)束后間隔3天再進(jìn)行下一療程治療。

3 觀察指標(biāo)

用腰痛ODI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，總分100分，主要指標(biāo)包括：①腰痛腿痛程度；②個(gè)人生活料理情況；③提舉重物情況；④行走狀況；⑤坐立狀況；⑥站立狀況；⑦睡眠狀況；⑧性生活狀況；⑨社會(huì)生活狀況；⑩旅行狀況。分?jǐn)?shù)越低表示腰的功能狀態(tài)越好，療效越好，分別在治療前后以單盲的原則對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，雙膝算平均值，以記錄癥狀改善指數(shù)，并計(jì)算改善率。改善率=[（治療后評(píng)分-治療前評(píng)分）÷（100-治療前評(píng)分）]×100%。

用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

改善率大于80%為治愈，50%～80%為顯效，20%～50%為有效，小于20%為無(wú)效。

5 治療結(jié)果

3組治療20天后療效比較見(jiàn)表1。

表1 3組治療20天后療效比較 例（%）

3組隨訪2個(gè)月療效比較見(jiàn)表2。

表2 3組隨訪2個(gè)月后療效比較 例（%）

6 討 論

棘上韌帶是附著在各椎骨棘突頂上的索狀纖維軟骨組織，為一狹長(zhǎng)韌帶，起于第7頸椎棘突，大部分止于第4腰椎棘突，少部分止于第3腰椎棘突和第5腰椎棘突，韌帶作用是限制脊柱過(guò)度前屈[5]。長(zhǎng)期處于低頭、久坐久站或長(zhǎng)期從事彎腰工作，使棘上韌帶長(zhǎng)期處于緊張狀態(tài)，造成韌帶的牽拉勞損，引起局部韌帶的撕裂和微血管破裂損傷，產(chǎn)生局部淤血、組織液滲出并釋放無(wú)菌性炎性介質(zhì)。因損傷而致的無(wú)菌性炎癥刺激腰部的疼痛感受器，即可發(fā)生腰痛，部分可出現(xiàn)下肢牽涉痛，病程長(zhǎng)者韌帶可出現(xiàn)鈣化。

本病屬中醫(yī)“痹證”范疇。多因年老體虛，肝腎虧虛，氣血不足，筋脈失養(yǎng)，感受風(fēng)寒濕邪、慢性勞損致局部氣血不暢，阻滯于督脈，不通則痛而發(fā)病?！鹅`樞·壽夭剛?cè)帷分^“久痹不去，視其血肉，盡出其血”。實(shí)驗(yàn)研究表明刺血療法可明顯改善微循環(huán)瘀滯〔6〕，組織供血不足與缺氧狀態(tài)，增強(qiáng)局部血液供應(yīng)，加速局部無(wú)菌性炎性物質(zhì)的排泄。使外周神經(jīng)末梢減輕高壓力狀態(tài)及炎性物質(zhì)的刺激，從而緩解疼痛。通過(guò)小針刀對(duì)局部粘連、攣縮的軟組織及瘢痕進(jìn)行松解，解除血管、神經(jīng)卡壓，建立疼痛釋放通道，消除局部封閉高壓，釋放淤血及炎性代謝產(chǎn)物，解除其對(duì)血管、神經(jīng)的壓迫，從而改善病變組織的血運(yùn)，提高局部新陳代謝的能力，使致痛物質(zhì)得以很好清除[7]。同時(shí)配合曲安奈德混懸液局部注射可消除無(wú)菌性炎癥，減輕針刀創(chuàng)傷反應(yīng)，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛作用[8]。局部注射曲安奈德混懸液可以達(dá)到消除局部炎癥反應(yīng)的目的，但注射藥物的過(guò)程中可能會(huì)加重痛點(diǎn)局部封閉高壓，使疼痛加重。而針刺可疏通經(jīng)絡(luò)，激發(fā)氣血運(yùn)行，達(dá)到改善微循環(huán)，達(dá)到通絡(luò)止痛目的，但由于毫針刺激的范圍較小，與小針刀相比創(chuàng)口愈合快，無(wú)法建立相對(duì)持久的疼痛釋放通道，消除局部封閉高壓沒(méi)有小針刀快速持久，無(wú)法短時(shí)間內(nèi)達(dá)到緩解疼痛、改善腰部功能的效果。

針刀減壓術(shù)配合曲安奈德混懸液治療棘上韌帶勞損能明顯改善癥狀，近、遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于單用封閉、針刺治療。