田林，石鋒，譚玉忠，艾克拜爾·亞森，龍章聰

（重慶長城醫(yī)院創(chuàng)傷修復(fù)顯微外科中心，重慶400039）

隨著交通工具、各類機(jī)械（電梯、電扶梯等）在我們?nèi)粘Ｉ钪械膹V泛應(yīng)用，機(jī)械損傷事故發(fā)生率在急速攀升。其中由于兒童監(jiān)護(hù)人安全意識缺乏、警覺性差造成的兒童機(jī)械性損傷事故正在成為威脅兒童生命安全、造成兒童嚴(yán)重受傷致殘致死的最大隱患。這些在日常生活中無處不在的機(jī)械設(shè)施已經(jīng)成為造成兒童意外事故或意外死亡的直接原因之一。我國每年有上千萬兒童因意外事故而受傷或致殘，其中低齡兒童所占比例也在不斷增加[1，2]。

近年來低齡兒童機(jī)械損傷事故中的兒童手指、足趾及手腕部、足部離斷傷也在不斷增多。但是，由于醫(yī)療顯微技術(shù)的限制，大部分小兒足部離斷傷都無法得到有效的治療，常導(dǎo)致患兒終身傷殘，給患兒的身心健康造成嚴(yán)重的影響。

低齡兒童斷足再植的難度大、成活率低，再植成功報(bào)道較少。2017年4月28 日我院收治1例兒童足中部完全離斷傷兒童（圖1-4），經(jīng)再植后獲得成功，并經(jīng)過一年多的隨訪，足部感覺在術(shù)后半年基本恢復(fù)正常，趾屈伸功能欠佳，但未作二次手術(shù)。

1 病例資料

患兒女，5 歲，因在高鐵乘電梯時電梯發(fā)生故障，右足被電梯絞斷，急診入院。入院檢查：生命體征平穩(wěn)，右足于跖趾關(guān)節(jié)處斜行完全離斷，創(chuàng)緣不齊，近斷端創(chuàng)面內(nèi)活動性出血，骨外露，跖趾關(guān)節(jié)軟骨破壞，離斷足體顏色蒼白，斷端創(chuàng)緣不齊，趾骨及肌腱斷端外露，遠(yuǎn)端1-5 趾體干，皮溫低，無張力。

治療方法：患兒仰臥位，右下肢外展置于手術(shù)臺上，待麻醉效果滿意后，于下肢上氣囊止血帶，壓力維持0.04 GP，設(shè)定止血時間60 min，肥皂水刷洗患肢3 遍，3%雙氧水、碘伏、0.9%生理鹽水交替沖洗創(chuàng)面3 遍，稀釋碘伏浸泡殘肢10 min，碘伏消毒患肢術(shù)野3 遍，鋪無菌巾。首先切除傷口約2.0 mm 皮緣，找出1-5 趾伸屈肌腱，并切除挫傷嚴(yán)重肌腱組織，在顯微鏡下“卷地毯”式清創(chuàng)，找出斷足遠(yuǎn)端內(nèi)第1，2，3 跖背動脈、小趾脛側(cè)動脈，因小趾腓側(cè)血管較纖細(xì)術(shù)中無法予以吻合，給予斷端結(jié)扎，上述血管逐一標(biāo)記；找出腓深神經(jīng)及跖底固有神經(jīng)趾及小趾脛腓側(cè)神經(jīng)[3]，上述神經(jīng)逐一標(biāo)記；找出足背靜脈4條，咬骨鉗咬除第1-5 部分跖骨，使用直徑1.2 mm克氏針貫穿遠(yuǎn)端跖骨至末節(jié)趾。使用屈膝屈髖方法一人扶腿，將足部固定于手術(shù)臺上，使用逆行再植方法先縫合足底皮膚，縫合趾屈肌腱，顯微鏡下找出標(biāo)記的足底神經(jīng)給予縫合，縫合完畢，將骨折端給予端端對合，將遠(yuǎn)端克氏針釘入近端跖骨內(nèi)，查看骨折端對位對線較好，X 線透視確認(rèn)骨折端對位好，克氏針在位，顯微鏡下找出上述標(biāo)記動脈、神經(jīng)、縫合伸肌腱，再次顯微鏡下吻合靜脈斷端，術(shù)畢放松止血帶，色澤由蒼白逐漸轉(zhuǎn)紅潤（術(shù)中每1 小時放止血帶一次）。術(shù)中患兒生命體征平穩(wěn)，出血量約250 mL，術(shù)中輸入懸浮紅細(xì)胞300 mL。術(shù)后給予罌粟堿24 h 維持治療。術(shù)后斷足全部成活。術(shù)后3 周拆線，5 周左右拔克氏針并多次清創(chuàng)植皮治療（圖5，6）。術(shù)后1個月患兒在康復(fù)師的指導(dǎo)下行康復(fù)訓(xùn)練，配合中草藥熏洗、物理治療等加強(qiáng)各關(guān)節(jié)被動功能訓(xùn)練。2個月后出院。3個月時復(fù)查足部外觀良好，足部行走正常，無疼痛。6個月后返院復(fù)查各趾活動良好，足背痛、溫覺已基本恢復(fù)。1年半后復(fù)查，患兒足部感覺恢復(fù)正常（圖7，8）。

圖1 術(shù)前情況

圖2 術(shù)前情況

圖3 術(shù)前情況

圖4 術(shù)前X線片

圖5 術(shù)后5周清創(chuàng)植皮

圖6 植皮術(shù)后

圖7 術(shù)后1年隨訪

圖8 術(shù)后1年X線片

2 討論

由于患兒足部血管神經(jīng)纖細(xì)，不良因素，如室溫太低、暴露、缺氧、疼痛或創(chuàng)傷刺激等均易引起血管痙攣，發(fā)生供血障礙；加之部分?jǐn)嘀何次呛响o脈及術(shù)后患兒易躁動均可發(fā)生血管危象，同時可造成栓塞、皮膚肌肉壞死、再植肢體壞死而導(dǎo)致手術(shù)失??；再者因足部手術(shù)時體位緣故，手術(shù)操作難度大，術(shù)中血管的吻合質(zhì)量是肢體成活的關(guān)鍵[4，5]。因此，要求術(shù)者有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和熟練的顯微外科技術(shù)，加強(qiáng)手術(shù)處理，術(shù)后護(hù)理細(xì)致周到，密切觀察患肢血運(yùn)及皮膚情況，對血管危象、壞死組織等及時發(fā)現(xiàn)，處理果斷，可增加斷足成活率[6]。