張?jiān)朴?陳燕 何麗鳳

563400貴州省正安縣人民醫(yī)院，貴州正安

我國結(jié)核病高發(fā)，結(jié)核病患者臨床表現(xiàn)具有不典型特征，因此容易發(fā)生漏診。尤其是氣道內(nèi)結(jié)核患者，其胸片以及胸部CT往往沒有結(jié)核病灶，臨床診斷難度較大。隨著診斷技術(shù)的發(fā)展，纖維支氣管鏡日益普及，對于結(jié)核病患者的診斷準(zhǔn)確性較高。2018年4月-2019年3月收治氣道內(nèi)結(jié)核病患者40例，對纖維支氣管鏡在氣道內(nèi)結(jié)核患者疾病診斷中的應(yīng)用要點(diǎn)進(jìn)行深入研究。

資料與方法

2018年4月-2019年3月收治氣道內(nèi)結(jié)核病患者40例，臨床癥狀有發(fā)熱、消瘦、咳嗽、咯血、胸痛等。其中男23例，女17例，年齡18～30歲24例，31～50歲12例，51～82歲4例。病程28 d～3年，病程1個月以內(nèi)9例，1～3個月7例，3～5個月4例，5～7個月3例，7～9個月10例，9～11個月7例。

方法：在本次診斷研究中，采用纖維支氣管鏡進(jìn)行診斷，首先根據(jù)支氣管鏡使用要求，對患者進(jìn)行局麻和鏡檢，對不同肺段支氣管黏膜進(jìn)行檢查，如果發(fā)現(xiàn)病變明顯的肺段，則需要進(jìn)行取痰、活檢以及刷檢，將3張標(biāo)本送檢抗酸染色以及病理檢查[1]。對于氣道內(nèi)結(jié)核病患者，依據(jù)“支氣管結(jié)核的幾點(diǎn)專家共識”(簡稱專家共識)進(jìn)行鏡下分型[2]。

結(jié) 果

氣道內(nèi)結(jié)核病鏡檢直視下患者黏膜病理改變特點(diǎn)：根據(jù)專家共識的分型標(biāo)準(zhǔn)，將40例患者分為5型，具體如下：Ⅰ型(炎癥浸潤型)12例，臨床表現(xiàn)為氣道黏膜充血、肥厚腫脹。Ⅱ型(潰瘍壞死型)10例，臨床表現(xiàn)為氣道管壁黏膜表面干酪樣壞死覆蓋、充血水腫潰爛、管腔狹窄。Ⅲ型(肉芽增殖型)13例，臨床表現(xiàn)為氣道管壁上有不規(guī)則的肉芽組織贅生物，常伴表面附干酪樣壞死物質(zhì)。Ⅳ型(瘢痕狹窄型)4例，臨床表現(xiàn)為氣道管腔狹窄。Ⅴ型(管壁軟化型)1例，臨床表現(xiàn)為管腔凹陷縮小，支氣管軟骨環(huán)消失。

纖維支氣管鏡檢查結(jié)果：對40例患者均應(yīng)用纖維支氣管鏡檢查方式，同時，取痰涂片找抗酸桿菌、活檢及刷檢。在本次檢測中，鏡下取痰抗酸桿菌染色陽性12例(30.0%)，活檢陽性30例(75.0%)，刷檢陽性34例(85.0%)，見表1。

討 論

氣道內(nèi)結(jié)核的病變位置包括氣管、黏膜下層、外膜、支氣管黏膜等，是肺外結(jié)核中的常見疾病，該病的發(fā)生原因?yàn)樘狄褐械慕Y(jié)核桿菌直接種植在氣管黏膜上，另外，如果肺實(shí)質(zhì)病灶直接侵犯氣管，也會造成氣道內(nèi)結(jié)核。隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，當(dāng)前普遍認(rèn)為，氣道內(nèi)結(jié)核主要是以單獨(dú)疾病的形式出現(xiàn)，而并不是并發(fā)于肺結(jié)核。氣管內(nèi)結(jié)核的發(fā)病速度緩慢，并且患者臨床表現(xiàn)具有多樣化特征。

在氣道內(nèi)結(jié)核患者發(fā)病早期，主要以浸潤為主，在對患者進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查時，往往不具有特異性，因此容易漏診或誤診。氣管內(nèi)結(jié)核病變位置不僅會發(fā)生在黏膜，而且還會存在于肌層或者軟骨環(huán)，會造成患者氣管變形、狹窄等，進(jìn)而引發(fā)呼吸困難、肺炎、損壞肺、肺不張等癥狀。對于氣道內(nèi)結(jié)核病患者，必須盡快采取有效的診斷措施以及治療方案，以改善患者預(yù)后。

表1 纖維支氣管鏡鏡下改變與鏡檢后痰抗酸桿菌、活檢及刷檢結(jié)果(n)

現(xiàn)如今，氣道內(nèi)結(jié)核病患者的診斷方法有很多種，比如痰涂片查找結(jié)核桿菌、結(jié)核菌素試驗(yàn)、影像學(xué)檢查以及纖維支氣管鏡檢查等。在對患者進(jìn)行診斷時，如果發(fā)生誤診，則患者攜帶病菌會在健康人群中傳播，不僅會給患者帶來較大痛苦和壓力，同時還會影響該病的治療效果。通過將纖維支氣管鏡應(yīng)用于氣道內(nèi)結(jié)核病患者診斷中，可以直接觀察到支氣管黏膜病變的種類，同時還能夠?qū)Σ∽兘M織進(jìn)行檢查，通過采用刷檢、活檢的方式，有利于提升診斷率。在對患者進(jìn)行臨床診斷時，如果患者有久治不愈的咳嗽、發(fā)熱等癥狀，則還需要對患者采用常規(guī)CT診斷以及胸片檢查方式，避免發(fā)生誤診。另外，對于阻塞性肺炎患者、肺不張患者以及不明原因咯血患者，也應(yīng)該重點(diǎn)進(jìn)行氣道內(nèi)結(jié)核病診斷，可采用纖維支氣管鏡檢查[3]。

在對患者進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查時，氣道內(nèi)結(jié)核病在鏡下具有多樣性特征，需要對氣管結(jié)核進(jìn)行準(zhǔn)確分型，進(jìn)而為后期治療提供可靠依據(jù)。2018年4月-2019年3月收治氣道內(nèi)結(jié)核病患者40例，采用纖維支氣管鏡進(jìn)行診斷，依據(jù)“支氣管結(jié)核的幾點(diǎn)專家共識”(簡稱專家共識)進(jìn)行鏡下分型。根據(jù)專家共識的分型標(biāo)準(zhǔn)，將40例患者分為5型，Ⅰ型(炎癥浸潤型)12例，Ⅱ型(潰瘍壞死型)10例，Ⅲ型(肉芽增殖型)10例，Ⅳ型(瘢痕狹窄型)4例，Ⅴ型(管壁軟化型)1例。除此以外，在本次研究中發(fā)現(xiàn)，鏡下取痰抗酸桿菌染色陽性12例(30.0%)，活檢陽性30例(75.0%)，刷檢陽性34例(85.0%)。由此可見，通過采用氣道內(nèi)結(jié)核病體外取痰涂片檢查的方式，很難找到抗酸桿菌，主要原因有以下幾點(diǎn)：①有些氣道內(nèi)結(jié)核病患者的年紀(jì)較大，體質(zhì)比較差，咳嗽難度較大，因此難以取到合格標(biāo)本；②氣道內(nèi)結(jié)核病患者氣道黏膜充血、腫脹，如果氣道管腔阻塞，就會造成氣道引流不暢通，含有結(jié)核病菌的分泌物很難順利排出體外；③在患者發(fā)病早期，咳嗽痰多的癥狀并不明顯，因此存在無痰或少痰的問題；④在取樣過程中，沒有通過支氣管鏡取痰，痰液被污染。另外，在對患者進(jìn)行刷檢時，與病灶的接觸面積比較大，常規(guī)活檢取樣標(biāo)本比較少，因此刷檢的陽性率較高。

綜上所述，氣道內(nèi)結(jié)核病患者的臨床癥狀有咳嗽、發(fā)熱、胸痛等，胸片檢查很難發(fā)現(xiàn)病灶，這樣就會延誤后期治療。對此，應(yīng)該及時對患者進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查，對結(jié)核病灶進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，為后續(xù)治療提供可靠依據(jù)。