王華 李飛 劉新宗

443000三峽大學(xué)人民醫(yī)院宜昌市第一人民醫(yī)院骨科，湖北宜昌

膝骨關(guān)節(jié)炎又稱退行性膝關(guān)節(jié)炎，是最常見的膝痛癥。其發(fā)病原因是各種因素導(dǎo)致的軟骨退變，如損傷和過(guò)度使用、肥胖、年齡等。臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、絞鎖、功能障礙。對(duì)于膝骨關(guān)節(jié)炎的治療，早期可用非甾體類抗炎藥(NSAIDs)、鹽酸氨基葡萄糖膠囊口服以及玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射、理療等。如晚期疼痛加重，保守治療無(wú)效時(shí)，選擇關(guān)節(jié)置換術(shù)。對(duì)于膝關(guān)節(jié)單間室骨關(guān)節(jié)炎的治療，近年來(lái)單髁置換成為重要選擇之一，本研究收治膝內(nèi)側(cè)單間室骨關(guān)節(jié)炎患者48例，探討膝內(nèi)側(cè)單間室骨關(guān)節(jié)炎不同手術(shù)方式的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2015年6月-2016年6月收治膝內(nèi)側(cè)單間室骨關(guān)節(jié)炎患者48例，所有患者均需要手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①內(nèi)側(cè)單間室骨關(guān)節(jié)炎；②外側(cè)關(guān)節(jié)間室和髕股關(guān)節(jié)正常；③交叉韌帶正常，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定；④膝關(guān)節(jié)屈膝畸形＜15°；⑤內(nèi)翻畸形＜10°；⑥膝外翻畸形＜15°。根據(jù)手術(shù)方式分為單髁組和全膝組。其中單髁組23例，男10例，女13例，年齡61～76歲，平均(68±5.37)歲；全膝組25例，男11例，女14例，年齡62～78歲，平均(67±4.29)歲。兩組性別、年齡等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

方法：?jiǎn)西两M患者，以右膝為例，行膝內(nèi)側(cè)單髁置換。麻醉成功后，患者仰臥位，右側(cè)屈髖70°～90°，患膝約120°，并放于固定架上，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，止血帶下手術(shù)。行屈膝位前內(nèi)側(cè)切口7 cm，直達(dá)結(jié)節(jié)基底，切除滑膜脂肪墊及半月板等。進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)清創(chuàng)，并仔細(xì)檢查，去除髁間窩骨贅，以避免與脛骨棘或交叉韌帶撞擊，同時(shí)去除周圍骨贅。在股骨遠(yuǎn)端插入導(dǎo)引桿，髓內(nèi)法行股骨遠(yuǎn)端截骨。脛骨部分用往復(fù)鋸來(lái)做矢狀切割，完成脛骨平臺(tái)截骨。根據(jù)術(shù)中試模修整股骨部分，用擺鋸截去股骨后髁及后斜角，并做樁。修整脛骨部分，切去殘留半月板和骨贅，在切骨面上放好脛骨測(cè)量器，其直邊貼著矢狀切面處，并測(cè)試其矢狀切面邊緣，脛骨做樁。測(cè)量器測(cè)試脛骨截骨面大小。利用股骨假體模具和脛骨固定器模具及關(guān)節(jié)面模具進(jìn)行復(fù)位，檢查旋轉(zhuǎn)動(dòng)作及對(duì)線穩(wěn)定性。根據(jù)張力測(cè)量片來(lái)測(cè)試調(diào)整伸屈位，檢查軟組織張力，確保伸屈間隙合適。假體的正確厚度，以充填關(guān)節(jié)間隙為準(zhǔn)。極度屈膝部安放脛骨及股骨骨水泥型假體，再次插入張力測(cè)量片，一直到骨水泥硬化。插入張力測(cè)量片平衡伸屈間隙，安放內(nèi)襯墊。反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié)無(wú)脫位，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)良好。沖洗后逐層縫合至皮膚。全膝組患者，以左膝為例，行全膝關(guān)節(jié)表面置換。麻醉術(shù)成功后，患者取仰臥位，左大腿根部扎止血帶，手術(shù)術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。取左膝作前正中切口長(zhǎng)約15 cm，依次切開皮膚、皮下及筋膜，劈開股四頭肌擴(kuò)張部?jī)?nèi)側(cè)頭，切開髕韌帶內(nèi)側(cè)支持帶及關(guān)節(jié)囊，向外側(cè)掀開髕骨，顯露膝關(guān)節(jié)，術(shù)中見右髕骨后緣、股骨髁、脛骨平臺(tái)大量骨贅形成，關(guān)節(jié)軟骨大部缺損，軟骨下骨外露。切除半月板及前后交叉韌帶，行髕骨后緣、脛骨平臺(tái)、股骨髁截骨，處理髁間窩。調(diào)和骨水泥，安裝合適股骨髁假體，對(duì)應(yīng)脛骨平臺(tái)托，待骨水泥凝固牢固，選擇合適脛骨平臺(tái)墊置于脛骨平臺(tái)拖上，被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，活動(dòng)度良好，內(nèi)外側(cè)軟組織平衡。去除髕骨周緣骨贅及退變軟骨面，松止血帶，沖洗創(chuàng)面，徹底止血，縫合修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊、髕骨內(nèi)側(cè)支持帶，切口上緣留置負(fù)壓引流管。屈膝，皮膚消毒后逐層縫合。

觀測(cè)指標(biāo)：對(duì)手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間進(jìn)行觀測(cè)并記錄數(shù)據(jù)，同時(shí)注意各種手術(shù)并發(fā)癥。用疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)法對(duì)術(shù)后疼痛進(jìn)行比較。用KSS評(píng)分系統(tǒng)對(duì)術(shù)后療效進(jìn)行比較。

統(tǒng)計(jì)分析：數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較用t檢驗(yàn)，方差不齊用校正t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者的出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較：兩組患者中，單髁組患者的出血量較全膝組少，手術(shù)時(shí)間較全膝組短，住院時(shí)間較全膝組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。術(shù)后全膝置換組發(fā)生1例下肢深靜脈血栓，無(wú)其他術(shù)后并發(fā)癥，見表1。

兩組患者進(jìn)行術(shù)前24 h及術(shù)后1周、術(shù)后1年VAS疼痛評(píng)分對(duì)比：術(shù)前24 h VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后2周VAS評(píng)分單髁組小于全膝組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后1年VAS疼痛評(píng)分兩組患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

兩組患者進(jìn)行術(shù)前24 h及術(shù)后1年KSS評(píng)分對(duì)比：兩組患者行關(guān)節(jié)置換前KSS臨床評(píng)分及功能評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后1年，兩組患者KSS臨床評(píng)分及功能評(píng)分均較術(shù)前顯著增高(P＜0.05)，單髁置換組患者KSS功能評(píng)分及臨床評(píng)分明顯大于全膝置換組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

討 論

膝骨關(guān)節(jié)炎為常見的膝痛疾病，老年人多見，且很多患者為單間室病變。單間室關(guān)節(jié)炎典型的臨床表現(xiàn)是受累一側(cè)的膝部疼痛及壓痛，常常伴有骨贅增生、關(guān)節(jié)異響、成角畸形以及由于關(guān)節(jié)軟骨磨損導(dǎo)致的側(cè)副韌帶松弛，治療包括保守治療與手術(shù)。保守治療主要對(duì)輕度病變的患者有效[1]，如改變生活方式、NSAIDs、關(guān)節(jié)軟骨保護(hù)劑、關(guān)節(jié)內(nèi)注射、支具等。單間室關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療方法包括全膝關(guān)節(jié)置換(TKA)、單髁置換(UKA)及脛骨高位截骨術(shù)[2]。

以往在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎晚期，TKA得到大量應(yīng)用。對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形和活動(dòng)障礙的膝骨性關(guān)節(jié)患者，此時(shí)就需要進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)治療。全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)不僅能明顯改善癥狀，還能改善關(guān)節(jié)功能和矯正畸形。在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，TKA是最常見的關(guān)節(jié)外科手術(shù)之一。然而，TKA由于手術(shù)切口長(zhǎng)，損傷大(需截骨和切除交叉韌帶)，所以術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。

表1 兩組出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較(x±s)

表2 兩組術(shù)后VAS疼痛評(píng)分比較(x±s)

實(shí)際上，膝骨關(guān)節(jié)炎患者有相當(dāng)一部分為內(nèi)側(cè)單間室骨關(guān)節(jié)炎，而外側(cè)間室與髕股關(guān)節(jié)完好。對(duì)于這類患者，如果行TKA，需要切除交叉韌帶以及對(duì)正常的外側(cè)間室進(jìn)行截骨，顯然患者會(huì)承受較大損傷，恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。而UKA術(shù)卻只需要處理病變的內(nèi)側(cè)間室，不切除交叉韌帶，損傷較小，術(shù)后患者能更快恢復(fù)。筆者在對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，單髁組患者的出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均較全膝組少。蔡康等[3]在UKA和TKA治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床效果比較中亦有同樣結(jié)論。

膝關(guān)節(jié)UKA用于治療單間室的脛股關(guān)節(jié)炎已超過(guò)30年的歷史。盡管早期報(bào)道效果不佳，但是現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)展成為一種安全可靠的治療方法。以往手術(shù)失敗的最常見原因主要有對(duì)側(cè)脛股關(guān)節(jié)或者髕股關(guān)節(jié)炎、伴有或不伴有聚乙烯磨損的假體松動(dòng)、機(jī)械性失敗，失敗后最常用的處理方法是翻修成TKA。隨著技術(shù)進(jìn)步和假體相關(guān)研究的發(fā)展，這種翻修的難度已經(jīng)逐漸降低。要保證UKA的療效，就需要選擇適當(dāng)?shù)牟±?、精湛的手術(shù)技巧、避免過(guò)度矯正畸形。這種方法適用于局限性疼痛、活動(dòng)度良好，同時(shí)影像學(xué)表現(xiàn)為單發(fā)的脛股關(guān)節(jié)炎患者。與TKA相比，UKA術(shù)后的活動(dòng)度更大，患者滿意程度更高，而且中期的假體生存率相當(dāng)。

膝關(guān)節(jié)單髁置換的手術(shù)指征，目前公認(rèn)的有：①內(nèi)側(cè)單間室骨關(guān)節(jié)炎。②外側(cè)關(guān)節(jié)間室和髕股關(guān)節(jié)正常。③交叉韌帶正常，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定。④膝關(guān)節(jié)屈膝畸形＜15°。⑤內(nèi)翻畸形＜10°。⑥膝外翻畸形＜15°。把握手術(shù)指征，是確保療效的前提。盡管一些早期的報(bào)道顯示UKA的療效不確定，但是隨著內(nèi)植物的改進(jìn)、病例選擇以及手術(shù)技巧理解方面的提高，這種治療方法的療效得到顯著提高。近年來(lái)在我國(guó)，UKA得到大量開展，有不少報(bào)道UKA具有創(chuàng)傷少、恢復(fù)快、術(shù)后關(guān)節(jié)本體感覺存在等優(yōu)點(diǎn)，近期臨床療效優(yōu)良[4]。

表3 兩組術(shù)后KSS評(píng)分比較(x±s)

術(shù)后療效評(píng)價(jià)通常采用的有KSS評(píng)分系統(tǒng)[5]。KSS又稱美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)(AKS)，是1989年美國(guó)關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)提出的膝關(guān)節(jié)綜合評(píng)分系統(tǒng)，膝關(guān)節(jié)評(píng)分共計(jì)100分。筆者在對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，單髁組患者術(shù)后KSS評(píng)分優(yōu)于全膝組，這可能與UKA保留了交叉韌帶，損傷小有關(guān)。此外，筆者采取了VAS評(píng)分法對(duì)術(shù)后疼痛進(jìn)行比較，VAS是將疼痛的程度用0～10共11個(gè)數(shù)字表示，0表示無(wú)痛，10代表最痛，患者根據(jù)自身疼痛程度在11個(gè)數(shù)字中挑選一個(gè)數(shù)字，該方法從患者的主觀感受出發(fā)，評(píng)估疼痛程度，結(jié)果顯示，UKA術(shù)后疼痛程度較全膝更低。

所以，對(duì)于單間室膝骨關(guān)節(jié)炎患者，與TKA相比較，UKA具有很多優(yōu)點(diǎn)，包括費(fèi)用低、住院時(shí)間短、切口小、康復(fù)效果好等，這較TKA更有優(yōu)勢(shì)，但需要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。此外，UKA也有一定局限性，比如畸形明顯、ROM減少，或者雙間室的脛股關(guān)節(jié)炎則效果不如TKA。此外，UKA的遠(yuǎn)期療效、翻修成功率等，需要進(jìn)一步隨訪評(píng)估。