梁燕飛

528203廣東省佛山市南海區(qū)第九人民醫(yī)院

隨著國家全面放開二孩政策，甚至最近有人大代表在呼吁放開三孩，我國作為剖宮產(chǎn)大國，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦逐漸增多。美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)2010年研討會達成共識：陰道試產(chǎn)是許多有剖宮產(chǎn)史孕婦的合理選擇，號召醫(yī)療機構(gòu)提供瘢痕子宮的陰道試產(chǎn)服務(wù)[1]。2012年8月-2018年2月收治剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠并符合陰道試產(chǎn)條件孕婦258例，行陰道試產(chǎn)的護理體會和經(jīng)驗總結(jié)報告如下。

資料與方法

2012年8月-2018年2月收治剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠并符合陰道試產(chǎn)條件孕婦258例，年齡26～42歲，孕周36～41周。前次手術(shù)距本次分娩間隔時間＜2年13例，2～4年68例，5～10年89例；前次剖宮產(chǎn)指征：骨盆狹窄6例，頭盆不稱29例，臀位17例，胎兒窘迫20例，前置胎盤11例，橫位4例，雙胎4例，羊水過少5例，過期妊娠7例，巨大兒9例，子癇前期重度6例。

陰道試產(chǎn)條件[2]：①沒有剖宮產(chǎn)的絕對指征，也不存在胎心異?；虍a(chǎn)程異常等相對指征；②前次手術(shù)在本院進行，為子宮下段剖宮產(chǎn)，子宮切口為橫切口，雙層縫合，第1層連續(xù)縫合，第2層垂直褥式或平行褥式包埋縫合，B超檢查瘢痕厚度＞3 cm；③孕婦愿意試產(chǎn)；④有緊急剖宮產(chǎn)、輸血及搶救的條件。

觀察指標：觀察內(nèi)容包括子宮下段切口愈合情況。經(jīng)超聲診斷，子宮下段切口愈合情況分級標準[3]：①Ⅰ級瘢痕：子宮各層回聲連續(xù)均勻，厚度≥3 mm；②Ⅱ級瘢痕：回聲層次失去連續(xù)性，局部肌層缺損，經(jīng)加壓羊膜囊未見隆起，厚度＜3 mm；③Ⅲ級瘢痕：厚度＜3 mm，可見局部羊膜囊向子宮下段前壁隆起。

統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以(x±s)表示，組間對比應(yīng)用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用FISHER精確檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

VBAC組與TOLAC失敗組孕婦，在年齡、孕前體重指數(shù)、孕周及新生兒出生體重方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

VBAC組產(chǎn)后出血量明顯多于正常對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意(P＜0.01)；兩組產(chǎn)后出血發(fā)生率、新生兒5 min Apgar評分≥8分、轉(zhuǎn)新生兒科，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

討 論

近年來，隨著我國計劃生育政策的改變，剖宮產(chǎn)后再次妊娠也逐漸增加，“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”的陳舊觀點[4]已經(jīng)不再適應(yīng)時代的發(fā)展。剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕憩室、剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠、腹壁瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥，被稱為“剖宮產(chǎn)術(shù)后三魔頭”[5]，報告病例也越來越多，極大地威脅著廣大有過剖宮產(chǎn)史婦女的身心健康。這就要求我們在做剖宮產(chǎn)時，縫合子宮切口要牢靠，建議雙層縫合，第1層連續(xù)縫合子宮肌層，禁忌縫透子宮內(nèi)膜；第2層包埋縫合漿肌層，將縫合后“隆起”的第1層壓平，恢復(fù)子宮肌層的平整和子宮內(nèi)膜的連續(xù)及光整，減少憩室的發(fā)生。另外，縫合關(guān)腹時需注意消毒和沖洗，腹盆腔的沖洗，筋膜層前后的沖洗，盡量將有可能帶出的子宮內(nèi)膜及組織碎屑沖洗干凈。縫合過子宮肌層的縫線，不可縫合腹膜及腹膜外各層組織。

表1 VBAC組與TOLAC失敗組孕婦一般情況比較(x±s)

表2 VBAC組與正常對照組孕婦分娩結(jié)局比較[n(%)]

對于符合TOLAC指征的孕婦，建卡之初在門診就應(yīng)做好宣教，首要的即為控制體重。規(guī)范產(chǎn)檢很重要，孕30周第2次評估，孕36周第3次評估，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，特別注意超聲瘢痕厚度，如果＜3 mm，則不建議TOLAC。孕婦要有堅定的信念支持，克服外界干擾，相信自己有條件有能力進行TOLAC，否則很容易半途而廢，中途放棄。二胎甚至多胎產(chǎn)婦往往年齡偏大，尤其是＞35歲，甚至40歲者，來自于染色體異常方面的風(fēng)險會明顯增加，建議加強檢查。另外，孕中期注意常規(guī)補鐵、補鈣。產(chǎn)婦入院待產(chǎn)后，做好心理護理，結(jié)合以往成功的案例，多向其講解待產(chǎn)注意事項，有助于舒緩其心理緊張情緒。進入產(chǎn)程后，提倡家屬陪伴待產(chǎn)，親人的陪伴可以明顯降低產(chǎn)婦的焦慮感，增強孕婦堅持試產(chǎn)的信心。助產(chǎn)士操作時動作輕柔，再次宣教TOLAC的益處、方法及關(guān)注要點，以及分娩時的呼吸及用力方法，使孕婦對整個分娩過程有進一步詳細的了解。宮口開大3 cm后，建議做分娩鎮(zhèn)痛。進一步減輕孕婦的疼痛。不提倡縮宮素催產(chǎn)，以免增加子宮破裂風(fēng)險。同時，隨時做好緊急剖宮產(chǎn)的物品及人員準備，為VBAC保駕護航。分娩時根據(jù)骨盆情況及胎兒大小，建議放寬會陰側(cè)切術(shù)指征，盡可能縮短第二產(chǎn)程，減少產(chǎn)道損傷。

目前還沒有精確的方法來評估子宮瘢痕愈合情況[6]，初次子宮下段橫切口手術(shù)時為向兩側(cè)圓韌帶方向鈍性分離，雙層縫合恢復(fù)好，僅呈現(xiàn)很小的病理變化，可依靠測量子宮下段厚度進行評估。產(chǎn)前我們應(yīng)清楚是否有高齡、肥胖、糖尿病、吸煙、藥物等因素，上次子宮切口的部位、橫豎、有無愈合不良，做到了如指掌，為陰道試產(chǎn)準備好最合適的條件?？剖页闪⒓本刃〗M，試產(chǎn)過程中如出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫、陰道較多流血、先兆子宮破裂等，急救小組立即啟動搶救程序，在輸液、備血、吸氧、抑制宮縮的前提下急診剖宮產(chǎn)，以避免胎糞吸入綜合征、呼吸窘迫綜合征、胎兒缺血缺氧性腦病、重度窒息甚至圍產(chǎn)兒死亡，以及膀胱受損、子宮切除及產(chǎn)褥感染等嚴重并發(fā)癥。而未進行TOLAC，直接ERCD，近期可能因盆腹腔粘連，增加手術(shù)損傷、陰道出血、輸血、進食恢復(fù)時間、術(shù)后傷口疼痛、臥床時間而恢復(fù)慢，遠期可能發(fā)生腸梗阻、瘢痕增生、慢性盆腔痛、腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥瘢痕妊娠、瘢痕憩室、胎盤植入、流產(chǎn)、不孕等醫(yī)源性并發(fā)癥。

綜上所述，對于具備TOLAC指征的孕婦，應(yīng)充分溝通，在知情同意的基礎(chǔ)上，樹立經(jīng)陰道分娩信心，鼓勵宮頸成熟度高(≥5分)自然臨產(chǎn)和胎兒估計體重較輕(＜3 200 g)的孕婦TOLAC。試產(chǎn)過程中整個產(chǎn)科團隊要嚴密協(xié)作，盡早發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫，高度警惕子宮破裂，急救小組要確保能夠迅速到位，及時施行緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)，力爭最佳分娩結(jié)局，增加患者的安全性和滿意度。