王為民

【關(guān)鍵詞】?糖尿病足;生存率;截肢率;死亡;危險因素

中圖分類號：R587.2???文獻標(biāo)志碼：A???DOI：10.3969/j.issn.10031383.2019.02.019

糖尿病足（Diabetic Foot，DF）是糖尿病常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其臨床特點是發(fā)病率、截肢致殘率和病死率高。按1999年WHO的定義，糖尿病足是指糖尿病患者由于并發(fā)神經(jīng)病變、血管病變而導(dǎo)致足部感染、潰瘍和（或）深部組織的破壞[1]。據(jù)2014年國際流行病學(xué)研究報道，糖尿病患者一生發(fā)生糖尿病足的風(fēng)險高達25%，每年有2%～3%會發(fā)生足部潰瘍，在非外傷截肢患者中，每年DF截肢患者在50%以上，5年的病死率達43%～55%[2～3]。而國內(nèi)的研究顯示，糖尿病足潰瘍的年發(fā)病率是8.1%，年截肢（趾）率是5.1%，年病死率為14.4%[4]。我國在2010年的糖尿病流行病學(xué)調(diào)查表明，成年人糖尿病患病率為11.6%，糖尿病前期人群達50.1%，我國已成為全球第一糖尿病大國，其中12%～25%的糖尿病患者并發(fā)DF，24%的患者需要接受截肢手術(shù)，DF越來越普遍[5～6]。鑒于DF的嚴(yán)重性，其受到越來越多醫(yī)師的重視，對DF的處理得到了加強，DF潰瘍的愈合率有所提高，踝關(guān)節(jié)以上的截肢率也有所下降，但各種并發(fā)癥發(fā)生率、病死率及DF潰瘍再發(fā)率、截肢率仍較高。本文將對DF患者的遠(yuǎn)期并發(fā)癥、足潰瘍再發(fā)率、截肢率及相關(guān)危險因素進行綜述，為DF的診治管理提供可靠的依據(jù)。

1?糖尿病足相關(guān)并發(fā)癥現(xiàn)狀

糖尿病足的發(fā)生與糖尿病患者的大血管及微血管病變密切相關(guān)。美國報道，糖尿病神經(jīng)病變者有12.6%合并有腦血管病變[7]。我國糖尿病慢性并發(fā)癥調(diào)查報告指出，糖尿病患者在診斷為DF時，同時并發(fā)有高血壓為34.2%，并發(fā)腦血管疾病、下肢血管病變分別為12.6%和24.3%[6，8]。2004年，我國糖尿病足工作組對國內(nèi)11個省市、14家綜合性三級甲等醫(yī)院的門診及住院的DF患者進行調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)合并冠心病者占28.5%，合并腎病者占40.4%，合并腦血管疾病者占12.6%[8]。發(fā)生糖尿病足后，足部的感染、潰瘍的形成與壞死組織的炎癥反應(yīng)、清創(chuàng)應(yīng)激、血糖的波動，可能誘發(fā)心腦血管事件，并發(fā)生腎功能衰竭[9～11]。Holman等[12]對糖尿病患者長達5年的隨訪研究，發(fā)現(xiàn)合并糖尿病足的患者易發(fā)生新的腦血管事件，比無糖尿病足的患者明顯增高，而且高發(fā)的腦血管事件與患者病死率密切相關(guān)。此外，有心血管疾病患者同樣也存在著糖尿病足高發(fā)的風(fēng)險。王愛紅等[13]對505例老年糖尿病患者踝肱指數(shù)進行檢測并分析其相關(guān)因素，發(fā)現(xiàn)隨著動脈硬化危險因素的增加，老年下肢動脈病變的患病率顯著增加。徐波等人[14]的研究也指出合并冠心病、高血壓病患者的糖尿病足發(fā)病率及截肢率明顯升高。其發(fā)病機制為糖尿病足的感染應(yīng)激、炎癥反應(yīng)因子和C反應(yīng)蛋白增加，使血液中黏附分子水平增多、纖溶酶原激活物抑制因子升高，促使動脈粥樣硬化與血栓形成，從而增加了心腦血管事件與死亡的風(fēng)險[15]。因此早期對糖尿病足進行干預(yù)，能降低心腦血管疾病發(fā)生率，改善預(yù)后和提高患者生活質(zhì)量。

2?糖尿病足的再發(fā)與截肢現(xiàn)狀

Viswanathan等[16]研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病足潰瘍的患者，1年內(nèi)再發(fā)潰瘍率為23%，2年內(nèi)再次截肢率為3%，5年內(nèi)能保持完整肢體者只占6%。國內(nèi)胡細(xì)玲等[15]對糖尿病足潰瘍患者進行了為期3年的隨訪研究，在271例DF潰瘍患者中，足部潰瘍的復(fù)發(fā)率為24.7%，是無足部潰瘍史的糖尿病患者的1.99倍。孫好杰等[17]對245例糖尿病足潰瘍患者進行了5年的隨訪研究，也發(fā)現(xiàn)發(fā)生潰瘍后的1年累積新發(fā)潰瘍率為27.3%，3年后為57.2%，而5年后的累積新發(fā)潰瘍率高達76.4%，而且在已截肢患者中，有20%患者在5年后接受踝關(guān)節(jié)以上的再次截肢手術(shù)。張艷等人[18]于2010年對全國39家綜合性三級甲等醫(yī)院住院的老年糖尿病足截肢患者進行回顧性分析，其截肢Ⅰ期的愈合率低，二次或多次截肢率高。糖尿病足截肢率及生存率與多個因素有關(guān)，陳靜等人[19]對糖尿病足患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，潰瘍嚴(yán)重情況、營養(yǎng)狀況、炎癥因素、腎功能、截肢史以及冠心病等是影響患者大截肢或小截肢的獨立危險因素。因此應(yīng)加強對糖尿病足患者的早期預(yù)防和干預(yù)，從而降低患者再截肢發(fā)生率。

3?糖尿病足患者的死亡現(xiàn)狀

國外對糖尿病足患者生存預(yù)后的研究較早，在20世紀(jì)90年代，多個國外學(xué)者做了隨訪調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)有糖尿病足潰瘍的患者5年病死率為36%～68%[20～22]。而Lipsky和Sohn等[23～24]對2100例首次糖尿病足潰瘍患者進行了回顧性的隊列研究發(fā)現(xiàn)，無足部潰瘍的糖尿病患者的5年全因病死率為18.8%，而發(fā)生足部潰瘍的患者5年全因病死率高達37%，其5年的病死率與前列腺癌、乳腺癌、結(jié)腸癌等患者相似。Moulik等[25]對首次發(fā)生糖尿病足潰瘍的185例患者進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)混合性足潰瘍患者的5年病死率為18%，而神經(jīng)性足潰瘍、缺血性足潰瘍的患者5年病死率較高，分別為45%和55%。Winkley等[26]對253例首次發(fā)生糖尿病足潰瘍的患者進行了5年的前瞻性研究，在死亡的32例患者中，死于心血管疾病占35.9%，死于腦血管疾病占14.1%，其5年全因病死率為36.4%。2012年Stephan等[27]對首次發(fā)生糖尿病足潰瘍的274例患者進行了10年隨訪研究，發(fā)現(xiàn)隨著病程的延長，其總病死率逐漸增高，第1年的總病死率為15.4%，而第3年、第5年、第10年的總病死率分別達到33.1%、45.8%和70.4%。而Jupiter等[28]于2015年進行的綜述報告中指出，糖尿病足患者在發(fā)生潰瘍后，其死亡風(fēng)險增加，5年的病死率為40%，也是隨著病程的延長而逐漸增高。

對于糖尿病足患者截肢后的情況，Larsson等[29]對189例已截肢的糖尿病足患者的研究發(fā)現(xiàn)，患者的1年、3年、5年的病死率分別為15%、38%、68%，也是隨著病程的延長而增高。Papazafirpoulou等[30]對183例首次截肢的糖尿病足患者進行研究，超過50%的患者在首次截肢后5年內(nèi)死亡，其生存時間平均為4.3年。Viswanathan等[16]對526例大截肢后糖尿病足患者進行追蹤研究，2年隨訪期間死亡的，在孟加拉國是5%，而印度和坦桑尼亞分別為16%和31%，差異較大。

目前，國內(nèi)尚缺乏糖尿病足遠(yuǎn)期預(yù)后的調(diào)查研究資料。李翔等人[31]對139例糖尿病足潰瘍患者的研究結(jié)果表明，患者的5年病死率為45.8%。莫澤緯[32]對202例糖尿病足潰瘍患者的生存預(yù)后影響因素分析，發(fā)現(xiàn)患者的平均生存時間為（4.989±021）年，中位生存期為5.312年。在我國南方與北方地區(qū)糖尿病足的危險因素分析[33]表明，北方糖尿病足患者年齡較南方小，糖尿病病程相對較長，而足部病程較短;糖尿病足嚴(yán)重度的影響因素，北方為踝肱指數(shù)、血小板和紅細(xì)胞壓積，而南方為踝肱指數(shù)、血白細(xì)胞計數(shù)。孫好杰等[17]對245例糖尿病足截趾患者轉(zhuǎn)歸的5年隨訪研究，發(fā)現(xiàn)第1年、第3年和第5年累計病死率分別為8%、15.1%、32.7%。這些研究表明，糖尿病足患者病死率高，應(yīng)引起大家的重視，注意將可控制的危險因素進行早期干預(yù)、早期治療;發(fā)生糖尿病足要及早做好全面評估，綜合治療，并全面管理，以提高患者的生活質(zhì)量，降低死亡率。

4?糖尿病足的危險因素

4.1?年齡與病程?糖尿病足的發(fā)生與患者的年齡和病程密切相關(guān)，多見于40歲以上人群，且隨著年齡增大、病程的延長，其發(fā)病率逐漸增高。根據(jù)2010年張艷等人[18]對全國39家綜合性三級甲等醫(yī)院住院的老年糖尿病足截肢患者進行分析，發(fā)現(xiàn)其截肢Ⅰ期的愈合率低，二次或多次截肢率高，影響的因素有糖尿病病程、足潰瘍病史和血白細(xì)胞計數(shù)。吳振麗等[34]對240例糖尿病患者隨訪研究發(fā)現(xiàn)，病程為10～19年，周圍神經(jīng)病變發(fā)生率達94.44%;病程大于20年，其周圍神經(jīng)病變發(fā)生率達100%。李永潔等[35]對204例糖尿病足潰瘍并愈合患者的資料進行分析，發(fā)現(xiàn)糖尿病足再次發(fā)生潰瘍與截肢的獨立危險因素是糖尿病足潰瘍病程和糖尿病周圍神經(jīng)病變。糖尿病周圍神經(jīng)病變患者感覺減退，易發(fā)生損傷而感染，是導(dǎo)致糖尿病足的主要原因。糖尿病患者年齡大、病程長，自身免疫力及肢體修復(fù)能力逐漸下降，增加了血管動脈硬化、外周神經(jīng)病變等慢性并發(fā)癥的發(fā)生率及嚴(yán)重性，是導(dǎo)致患者截肢的危險因素之一。

4.2?吸煙?研究發(fā)現(xiàn)，吸煙也是糖尿病足再次發(fā)生潰瘍、截肢的獨立危險因素[35]。煙草的細(xì)胞毒性作用，降低了炎癥細(xì)胞的氧化應(yīng)激反應(yīng)，削弱中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、病原體的能力，降低創(chuàng)面愈合率，促進潰瘍面形成[36]。煙草中的某些成分能導(dǎo)致血管收縮，使血供減少，組織缺血、缺氧，影響足部營養(yǎng)代謝，使足部潰瘍難以愈合。雖然吸煙是糖尿病足發(fā)生潰瘍、截肢的獨立危險因素，但戒煙對糖尿病患者下肢損傷和截肢影響的直接證據(jù)非常有限。據(jù)報道，糖尿病足患者術(shù)前有效的戒煙干預(yù)能使患者術(shù)后發(fā)病率顯著降低[37]，說明戒煙對術(shù)后傷口愈合有積極作用。盡管吸煙對細(xì)胞增殖和重構(gòu)產(chǎn)生有害影響，短暫的缺氧和氧化應(yīng)激似乎可以通過戒煙來逆轉(zhuǎn)，但通過戒煙降低動脈粥樣硬化發(fā)生風(fēng)險，以改善糖尿病足患者的預(yù)后仍有待深入研究。

4.3?血糖情況?糖尿病控制與并發(fā)癥試驗（DCCT）及英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）顯示：早期強化血糖控制可降低包括大血管病變及微血管病變等糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率;長期血糖控制不佳，糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生率就越高，從而增加了糖尿病足潰瘍、截肢的危險。此外，血糖波動也是糖尿病患者大血管及周圍神經(jīng)病變的相關(guān)性因素。血糖的波動能誘發(fā)氧化應(yīng)激，促進血管和神經(jīng)病變的發(fā)生及發(fā)展，與糖尿病足的發(fā)生密切相關(guān)。池建昌等[38]觀察575例糖尿病足患者的血糖情況，發(fā)現(xiàn)血糖波動大與糖尿病足的發(fā)生及發(fā)展密切相關(guān)，與糖尿病足非截肢組相比，糖尿病足截肢組患者血糖波動范圍更大。

5?小結(jié)

綜上所述，糖尿病足患者的遠(yuǎn)期預(yù)后不佳。諸多國外學(xué)者研究表明，患者的1年、3年、5年的病死率分別為1%～15%、33%～38%、36%～68%，且隨著病程的延長而逐漸增高，5年的病死率為40%。發(fā)生截肢后患者5年的病死率與前列腺癌、乳腺癌、結(jié)腸癌等患者相似。國內(nèi)的研究發(fā)現(xiàn)，患者1年、3年、5年后的累積新發(fā)潰瘍率分別為27.7%、57.2%、76.4%，5年后再次截肢為20%;患者的病死率在1年、3年、5年后分別為15%～20%、27%～50%、32%～50%。影響糖尿病足預(yù)后的相關(guān)危險因素有年齡、病程、血糖、吸煙。目前的研究涉及糖尿病足管理的內(nèi)容較少，存在著重治療，輕預(yù)防的現(xiàn)象。由于糖尿病足發(fā)生機制復(fù)雜，影響因素多，仍缺乏多中心的研究。糖尿病足重在預(yù)防，必須加強患者糖尿病知識教育，使患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙，穿合適的鞋，定期檢查，綜合控制好血糖、血壓、血脂，加強對慢性并發(fā)癥的排查與控制管理，這樣才能預(yù)防糖尿病足的發(fā)生。發(fā)生糖尿病足后，要及早進行糖尿病足的評估與診治，對影響預(yù)后的因素及時進行干預(yù)。另一方面，對于臨床上已經(jīng)治愈的糖尿病足患者，必須對上述危險因素進行強化干預(yù)，制定合適的隨訪管理方案，定期復(fù)查，才能減少足部潰瘍的復(fù)發(fā)。同時加強對糖尿病足患者的院內(nèi)、院外的綜合管理，控制好心、腦血管并發(fā)癥，避免和減輕危害患者生命的各種危險因素，降低致死、致殘率，以提高患者的生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2018-10-11?修回日期：2018-12-25）

（編輯：潘明志）