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        胸骨下小切口經(jīng)心尖封堵小兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

        2019-04-01 08:21:30劉建國(guó)崔傳玉
        關(guān)鍵詞:肋間胸骨心尖

        張 沖 何 飛 李 迎 劉建國(guó) 崔傳玉

        (徐州市兒童醫(yī)院心外科,徐州 221000)

        經(jīng)過(guò)多年發(fā)展,經(jīng)胸小切口封堵動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(patent ductus arteriosus,PDA)已取得良好療效[1]。傳統(tǒng)微創(chuàng)封堵采用胸骨左緣肋間切口,穿刺肺動(dòng)脈前壁完成封堵,若出現(xiàn)封堵器移位、脫落、心包積液等,需要中轉(zhuǎn)開(kāi)胸,且肋間切口易對(duì)女性患兒乳腺組織造成損傷[2]。2016年7月起,我科開(kāi)始采用胸骨下小切口,穿刺右心尖,從右心室-肺動(dòng)脈-PDA路徑進(jìn)行PDA封堵,至2017年5月治療11例3歲以下小兒,取得滿意療效,同時(shí)女性患兒的乳腺組織也得到有效保護(hù),報(bào)道如下。

        1 臨床資料與方法

        1.1 一般資料

        本組11例,男2例,女9例。年齡6.6~32(17.0±8.7)月,體重7.5~14(9.4±2.0)kg。均有氣促、多汗、乏力。心臟超聲檢查確診為PDA,未合并其他心臟畸形。術(shù)前CTA再次測(cè)量主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈間異常血管通道,長(zhǎng)管型10例,漏斗型1例,無(wú)主動(dòng)脈縮窄。術(shù)前胸片提示心臟外形不同程度擴(kuò)大,11例左心房、室增大,10例肺動(dòng)脈增寬。

        參考中國(guó)專家共識(shí)[3],入選標(biāo)準(zhǔn):①具有臨床癥狀和心臟超負(fù)荷表現(xiàn),不合并需外科手術(shù)的其他心臟畸形;②合并感染性心內(nèi)膜炎,但已控制3個(gè)月;③合并輕~中度左房室瓣關(guān)閉不全、輕~中度主動(dòng)脈瓣狹窄和關(guān)閉不全。排除標(biāo)準(zhǔn):①感染性心內(nèi)膜炎、心臟瓣膜和導(dǎo)管內(nèi)有贅生物;②嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓出現(xiàn)右向左分流,肺血管總阻力>14 Wood單位;③依賴PDA存活。

        1.2 方法

        仰臥位,氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉,采用經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography,TEE)引導(dǎo)。置入食道超聲探頭進(jìn)一步明確PDA的位置、大小、形狀。以PDA肺動(dòng)脈端直徑處彩色血流束的寬度為準(zhǔn),術(shù)中測(cè)量PDA直徑3~7(4.2±1.2)mm。根據(jù)中國(guó)專家共識(shí)[3],選擇比PDA最窄處內(nèi)徑大3~6 mm的PDA封堵器[上海形狀記憶合金材料有限公司產(chǎn)品(國(guó)食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2014第3770627號(hào)),是由鎳鈦合金絲編織而成的蘑菇形結(jié)構(gòu),具有自膨脹性,可收在管內(nèi),送入心臟后,推出即可恢復(fù)原狀,固定在缺損位置。封堵器內(nèi)部有高分子聚酯纖維膜,能夠阻擋血液]。

        靜脈注射肝素1 mg/kg,胸骨下段劍突區(qū)正中縱切口1~2 cm,切開(kāi)并懸吊心包,暴露右心室。在TEE引導(dǎo)下,根據(jù)彩色多普勒判斷肺動(dòng)脈開(kāi)口處血流方向,以示指在右心尖表面輕壓,選擇與肺動(dòng)脈血流方向重合的區(qū)域?yàn)榇┐厅c(diǎn),同時(shí)避開(kāi)冠狀動(dòng)脈。以5-0普理靈線做荷包縫合,血管鞘穿刺荷包處(圖1),穿透右室壁后退出針芯,沿針芯置入引導(dǎo)鋼絲,在TEE引導(dǎo)下使其通過(guò)肺動(dòng)脈瓣到達(dá)PDA處,并進(jìn)入降主動(dòng)脈側(cè)(圖2)。用稀肝素鹽水(每100 ml生理鹽水加0.1 ml肝素鈉)反復(fù)沖洗輸送裝置及封堵器。撤出穿刺針,沿導(dǎo)絲置入輸送鞘管并穿過(guò)PDA至降主動(dòng)脈側(cè)。在降主動(dòng)脈內(nèi)釋放左側(cè)傘,待左側(cè)傘完全打開(kāi)后,回拉封堵器緊貼主動(dòng)脈壁。在PDA內(nèi)釋放封堵器腰部。封堵器完全打開(kāi)后,TEE仔細(xì)觀察封堵器形狀良好(圖3),大動(dòng)脈水平分流消失,反復(fù)推拉封堵傘無(wú)移位,固定良好,不影響降主動(dòng)脈及左肺動(dòng)脈血流,即可撤出輸送器,撤出輸送鞘管,結(jié)扎荷包線,仔細(xì)止血,逐層縫合。如果置入位置不合適或封堵后有殘余分流,可收回封堵器,重新調(diào)整位置或更換封堵器后再釋放??p合切口(圖4)。意識(shí)清醒后即可脫離呼吸機(jī)。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素1天,口服阿司匹林3 mg/kg 3個(gè)月。復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、超聲心動(dòng)圖正常即可出院。出院后1、3、6、12個(gè)月復(fù)查超聲心動(dòng)圖和心電圖。

        圖1 TEE引導(dǎo)下血管鞘穿刺右心尖 圖2 TEE引導(dǎo)下置入輸送系統(tǒng),建立軌道圖3 TEE引導(dǎo)下釋放封堵器,并測(cè)量封堵效果 圖4 胸骨下小切口

        2 結(jié)果

        全組11例,手術(shù)時(shí)間45~150(74.5±29.7)min,無(wú)輸血,無(wú)死亡,無(wú)封堵器脫落,無(wú)明顯殘余分流,均封堵成功。手術(shù)指標(biāo)見(jiàn)表1。術(shù)后1周均復(fù)查超聲心動(dòng)圖,無(wú)醫(yī)源性左肺動(dòng)脈及降主動(dòng)脈狹窄。1例(例1)一過(guò)性血小板降低,術(shù)后當(dāng)天血小板正常(149×109/L),術(shù)后第5天血小板降至71×109/L,給予地塞米松治療及輸注血小板,并停用肝素等引起血小板減少的藥物,術(shù)后7天復(fù)查正常。隨訪18~28(23.2±3.8)月,均行體格檢查、心電圖、胸片及超聲心動(dòng)圖,未見(jiàn)封堵器脫落移位、殘余分流或梗阻、快速性心律失常、心臟磨蝕等并發(fā)癥,心肺功能及生長(zhǎng)發(fā)育均正常。

        表1 11例臨床資料

        3 討論

        開(kāi)胸手術(shù)治療PDA效果理想,但創(chuàng)傷較大,致命性大出血、導(dǎo)管再通、假性動(dòng)脈瘤、喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生[4]。放射線引導(dǎo)下的介入治療受年齡、體重、血管條件等限制,且對(duì)患者及術(shù)者存在輻射,增加患惡性腫瘤的潛在風(fēng)險(xiǎn)[5]。因?yàn)閶胗變旱墓蓜?dòng)脈細(xì)小,無(wú)法置入輸送器,放射線引導(dǎo)下的介入治療不適于嬰幼兒。

        傳統(tǒng)經(jīng)胸微創(chuàng)封堵選用第2或第3肋間3~5 cm切口作為封堵入路[6],手術(shù)過(guò)程中若出現(xiàn)封堵器移位、脫落等問(wèn)題,需要重新在胸骨做切口并鋸開(kāi)胸骨,進(jìn)行急救。且肋間切口易對(duì)女性患兒乳腺組織造成損傷,不夠美觀。

        我們采用胸骨下縱切口經(jīng)心尖途徑行PDA封堵,可在嬰幼兒(體重<15 kg)食道超聲探頭下完成。此路徑的優(yōu)勢(shì)在于:①胸骨下縱切口,保證手術(shù)安全性,一旦遇到突發(fā)情況,可直接沿切口向上做開(kāi)胸手術(shù),相比肋間切口封堵術(shù),能夠節(jié)約搶救時(shí)間;②不需要完全鋸開(kāi)胸骨,減少出血和術(shù)后并發(fā)癥;③避開(kāi)乳腺組織,更美觀;④從心尖路徑穿刺,建立右心尖-肺動(dòng)脈-PDA軌道,路徑幾乎與PDA平行,更利于封堵器釋放;⑤相較于肋間切口的路徑直接穿刺肺動(dòng)脈,此路徑視野更好,且心尖部位室壁較厚,降低了穿刺風(fēng)險(xiǎn)。

        手術(shù)的難點(diǎn)是穿刺位置的選擇,需要術(shù)者在術(shù)前根據(jù)超聲、CT做出預(yù)判斷。術(shù)中結(jié)合食道超聲,選擇與肺動(dòng)脈血流方向在同一直線的區(qū)域作為穿刺點(diǎn),以減少鞘管在心臟內(nèi)的輸送路徑,更易建立軌道,達(dá)到病變位置。

        本組11例中1例5 mm缺損,置入腰部直徑12 mm的封堵器后出現(xiàn)一過(guò)性血小板降低。文獻(xiàn)[7~9]報(bào)道PDA封堵術(shù)后血小板減少,有研究者認(rèn)為是因?yàn)榉舛缕鬟^(guò)大、血小板聚集在封堵器的聚酯纖維膜上而造成損耗,有研究者認(rèn)為血小板減少與紅細(xì)胞機(jī)械性破壞有關(guān)。我們分析本例情況,認(rèn)為可能是因?yàn)榉舛缕鬟x擇偏大,封堵器在主動(dòng)脈內(nèi)占據(jù)體積較大,與血液接觸面積大,當(dāng)高速血流通過(guò)時(shí),紅細(xì)胞受到機(jī)械性破壞,引起溶血所致血紅蛋白尿伴發(fā)血小板降低。給予地塞米松治療及輸注血小板,并停用肝素等引起血小板減少的藥物,血小板水平逐漸恢復(fù)正常。另外,為保證封堵器的穩(wěn)定性與封堵效果,通常會(huì)選擇大號(hào)封堵器,但對(duì)于角度較大的PDA,封堵器的腰部會(huì)直接釋放在左肺動(dòng)脈內(nèi),造成左肺動(dòng)脈狹窄。故封堵器的選擇一定要綜合考慮主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、PDA角度等多重因素。

        本組住院時(shí)間從入院第1天起算,包含了等待手術(shù)時(shí)間,未能充分展現(xiàn)術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。但胸骨下縱切口經(jīng)心尖小兒PDA封堵術(shù)為此類患者提供了更安全、微創(chuàng)的選擇。

        綜上所述,胸骨下縱切口經(jīng)心尖封堵小兒PDA是一種安全有效的手術(shù)方式,選擇胸骨下縱切口提高手術(shù)的安全性,有利于手術(shù)過(guò)程中軌道建立,同時(shí)避免對(duì)乳腺組織的損傷,相較于肋間切口瘢痕更加隱蔽,提高了手術(shù)的美容性。

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