丁榮晶

隨著人們生活方式、飲食習(xí)慣的改變，以及人口老齡化，高血壓已成為人類發(fā)病率最高的疾病之一。高血壓的嚴(yán)重后果是心腦血管血栓性事件（心絞痛、心肌梗死、腦梗塞等）發(fā)生率的顯著增高，有資料顯示，收縮壓在140～159mmHg、160～179mmHg和≥180mmHg的高血壓患者，冠心病發(fā)生率分別為血壓正常者的4倍、10倍和25倍，因此預(yù)防血栓性疾病是高血壓治療的重要目標(biāo)之一。大量的證據(jù)顯示，每天100mg（毫克）阿司匹林可以有效預(yù)防血栓性事件，使心肌梗死的發(fā)生率下降1/3，腦梗塞發(fā)生率下降1/4，心血管死亡下降1/6，因此阿司匹林是高血壓患者的基本治療藥物之一。

但阿司匹林長期服用會(huì)出現(xiàn)各種問題，患者或者對(duì)這些副作用過分擔(dān)心，或者不了解而盲目加量，造成阿司匹林應(yīng)用不足或風(fēng)險(xiǎn)增加?？偟膩碚f，高血壓患者長期應(yīng)用阿司匹林，應(yīng)該了解和注意以下10個(gè)問題：

1.適宜人群

阿司匹林是否適用于一級(jí)預(yù)防，主要的國際指南推薦意見尚不一致。綜合美國糖尿病協(xié)會(huì)、美國心臟聯(lián)合會(huì)、美國心臟病學(xué)會(huì)指南推薦，滿足以下條件的患者使用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防是合理的：糖尿病患者、10年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)>10%（男性>50歲，女>60歲，至少合并1項(xiàng)以下附加危險(xiǎn)因素：吸煙、高血壓、血脂異常、蛋白尿、早發(fā)心血管事件家族史）、使用阿司匹林不增加出血風(fēng)險(xiǎn)（無消化道出血或潰瘍史，未使用其他增加出血風(fēng)險(xiǎn)的藥物）。

2.出血風(fēng)險(xiǎn)

一般治療劑量的阿司匹林可抑制血小板聚集而延長出血時(shí)間，長期大劑量應(yīng)用（500mg/日），可以抑制凝血酶原形成而致出血。應(yīng)用阿司匹林出血主要表現(xiàn)在胃腸道非致命性出血。為了降低出血風(fēng)險(xiǎn)，高血壓患者服用阿司匹林前的血壓控制（血壓控制穩(wěn)定<150/90mmHg）非常重要。為了減少出血風(fēng)險(xiǎn)，高血壓患者如果合并有胃潰瘍、嚴(yán)重肝病、出血性疾病，需慎用阿司匹林。

3.合理劑量

抗栓協(xié)作組（ATC）薈萃分析證實(shí)，每天100毫克（75～150mg）阿司匹林是長期使用的最佳劑量。每天低于75mg是否有效不能確定，而劑量高于325mg/天副作用增加，療效反而降低。因此目前醫(yī)學(xué)界達(dá)成一致，“小劑量”阿司匹林指每天75～325毫克，而長期使用的最佳劑量為每天75～150毫克。

4.服用頻率

阿司匹林的作用是通過抑制血小板環(huán)氧化酶，抑制血栓素A2的生成，這種抑制作用可以維持血小板終身（約10天左右）。人體內(nèi)80%以上血小板功能受到抑制就可以發(fā)揮預(yù)防心腦血管疾病的作用。人體每天有大約1/10血小板是新生成具有功能的，每天1次服藥只需要把新生成的有功能的血小板抑制住，就能維持90%以上的血小板不發(fā)揮作用，因此，阿司匹林只需要每天服用1次就夠了。

5.服用時(shí)間

心腦血管事件高發(fā)時(shí)段為6～12點(diǎn)，腸溶阿司匹林服用后需3～4小時(shí)才能達(dá)到血藥高峰，如果每天上午服用阿司匹林，則不能起到最佳的保護(hù)作用。而18～24點(diǎn)是人體新血小板生成的主要時(shí)間段，因此睡前服用阿司匹林最佳。

6.選擇劑型

非腸溶片（如普通阿司匹林或者泡騰片）在胃內(nèi)即溶解，對(duì)胃黏膜有刺激作用，只適用于急性期首劑服用，或者作為解熱鎮(zhèn)痛藥物短期使用。腸溶劑型由于不在胃內(nèi)酸性環(huán)境溶解，因此可以降低約60%的胃腸道副作用，是長期服用的最佳選擇。此外，腸溶片的質(zhì)量也很重要，質(zhì)優(yōu)的在胃內(nèi)完全不溶解，質(zhì)差的即使符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，在胃內(nèi)仍然會(huì)有少量溶解（我國藥典規(guī)定在模擬胃酸環(huán)境下2小時(shí)溶出率小于10%即符合腸溶標(biāo)準(zhǔn)）。

7.停用問題

近來發(fā)現(xiàn)，長期服用阿司匹林的患者，如因某種原因（如手術(shù)、拔牙、出現(xiàn)出血或過敏、不遵醫(yī)囑等）突然停藥，會(huì)在短時(shí)間內(nèi)誘發(fā)新的心血管事件。法國一組病例研究發(fā)現(xiàn)，停用阿司匹林1個(gè)月后，有4.1%的人發(fā)生不穩(wěn)定心絞痛、心肌梗死或支架血栓；停用阿司匹林到心血管事件發(fā)生時(shí)間平均為10天。另一組病例也證明，突然停用阿司匹林是患者30天內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此長期服用阿司匹林者停用阿司匹林應(yīng)十分慎重。

8.抵抗問題

阿司匹林“抵抗”指規(guī)律服用有效劑量阿司匹林的情況下，患者仍然發(fā)生血栓栓塞事件或不能產(chǎn)生預(yù)期抑制血小板聚集的作用。研究發(fā)現(xiàn)，有多重因素影響患者對(duì)阿司匹林治療的反應(yīng)，包括臨床、細(xì)胞和基因等方面。常見的臨床因素主要是患者依從性不良或醫(yī)生處方不正確，這可能是最重要的因素。其他因素包括患者雖然服藥但并沒有吸收，或與其他藥物有相互作用，例如布洛芬阻礙了阿司匹林的環(huán)氧合酶21（COX21）結(jié)合部位而影響抗血小板作用。還有很多病理狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致血小板過度激活，如急性冠狀動(dòng)脈綜合征和慢性心力衰竭；高血糖通過增加氧自由基降低抗血小板療效。另外，運(yùn)動(dòng)和兒茶酚胺風(fēng)暴（交感神經(jīng)的過度興奮）也影響血小板對(duì)阿司匹林的反應(yīng)。

如果出現(xiàn)“抵抗”，應(yīng)該糾正臨床因素，如用藥的依從性，即患者是否真正服用了有效劑量的阿司匹林；最大程度減少藥物之間的相互作用，良好控制血糖和血脂。需要注意的是，應(yīng)用阿司匹林預(yù)防動(dòng)脈血栓栓塞的患者無需通過實(shí)驗(yàn)室檢測有無“抵抗”來決定治療策略，而是應(yīng)該根據(jù)臨床研究的證據(jù)選擇適應(yīng)證。

9.與ACEI的聯(lián)用

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和阿司匹林是兩種應(yīng)用廣泛的心血管藥物。自從1981年卡托普利作為第一種ACEI應(yīng)用于臨床以來，它就成為了心力衰竭治療的基石，而且在高血壓治療及心血管保護(hù)方面發(fā)揮了越來越重要的作用。ACEI和阿司匹林兩藥合用廣泛用于慢性心肌缺血綜合征和急性冠脈綜合征所致的心力衰竭患者。兩藥聯(lián)合應(yīng)用是否會(huì)發(fā)生相互作用，從而影響各自的藥理學(xué)作用，進(jìn)而減小這兩種藥物單獨(dú)使用時(shí)的獲益，一直存在爭議。所以，具體如何用藥，請(qǐng)交給最熟悉您病情的醫(yī)生來決定。

10.預(yù)防胃腸道副作用

阿司匹林最常見的不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，表現(xiàn)為胃腸功能紊亂，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛等癥狀。大劑量服用可引起胃炎、隱性出血、加重潰瘍形成和消化道出血，甚至危及生命。因此建議患者采用腸溶阿司匹林片劑，可明顯減少對(duì)胃腸道黏膜的刺激。長期服用阿司匹林者，須定期復(fù)查血小板，有消化道癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)對(duì)癥治療，并密切觀察避免消化道出血。

小劑量阿司匹林是高血壓患者的基本治療藥物之一，應(yīng)堅(jiān)持長期服用。但在服用過程中，要掌握其應(yīng)用的適應(yīng)證，充分了解應(yīng)用中可能出現(xiàn)的問題及處理方法。只有這樣，才能使阿司匹林合理、規(guī)范使用，充分發(fā)揮其心血管保護(hù)作用。