朱延軍 王杭 郭劍明

專 家 簡(jiǎn) 介

郭劍明? ?復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院泌尿外科主任、教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)泌尿外科醫(yī)師分會(huì)委員，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)泌尿男生殖系腫瘤專業(yè)委員會(huì)委員，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科?？品謺?huì)前列腺學(xué)組副組長(zhǎng)，亞洲男科學(xué)協(xié)會(huì)常委。擅長(zhǎng)泌尿外科各類疾病的診斷和規(guī)范化手術(shù)治療，如保留腎單位的腎腫瘤腹腔鏡手術(shù)、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)等。

特需門診 ：周一全天、周二上午

醫(yī)生手記

七八年前，我正在看門診，接到一個(gè)朋友的電話，說他的同事在體檢的時(shí)候查出“腎囊腫”，問我“要不要緊”。當(dāng)時(shí)，診室外排隊(duì)等候的病人很多，我也沒有時(shí)間跟他多聊，只是問了一句：“多大？”他說：“3厘米?！蔽覜]多想，回了一句：“不算大，應(yīng)該沒什么問題，定期復(fù)查吧?！比欢荒旰?，那個(gè)朋友再次找到我，說他的那位同事今年體檢發(fā)現(xiàn)腎臟的那個(gè)囊腫長(zhǎng)大了不少，達(dá)到了6厘米。到醫(yī)院做了CT檢查，考慮為“囊性腎癌”。我立即安排他住院檢查，所幸未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，盡快為他施行了保留腎單位的腎腫瘤切除手術(shù)，術(shù)后病理提示為囊性腎透明細(xì)胞癌。目前，這位患者已恢復(fù)健康。這件事提醒我們：對(duì)待“腎囊腫”，不能太輕率。

形形色色的“腎囊腫”

平時(shí)所說的“腎囊腫”，其實(shí)泛指各種腎囊性疾病。根據(jù)囊腫的形態(tài)，可以將其分為單純性囊腫和復(fù)雜性腎囊腫。單純性腎囊腫的囊壁光滑且薄，囊液均質(zhì)，囊內(nèi)沒有實(shí)質(zhì)性腫塊，大多為單房或者囊腫內(nèi)只有很細(xì)很薄的分隔，這樣的囊腫絕大多數(shù)是良性的。而復(fù)雜性囊腫真的很“復(fù)雜”——可能囊壁很厚，也可能為多房，或者囊液密度不均，甚至在囊壁上可以發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)和腫塊等。復(fù)雜性囊腫形態(tài)特征多變，可能因?yàn)槟夷[伴有出血、炎癥，也可能是惡性腫瘤。

腎囊腫，是否都要手術(shù)切除

既然腎囊腫存在一定“惡性”的可能，是否應(yīng)該一律手術(shù)切除、免除后患呢？首先，如果明確診斷為單純性腎囊腫，除非囊腫體積巨大（5厘米以上），且造成明顯腰酸、脹痛等癥狀，一般不需要手術(shù)。其次，良性囊腫的手術(shù)方式是“去頂減壓”，就是把囊腫的頂蓋掀掉，把囊液吸盡，而囊腫的底部因?yàn)榫o貼腎實(shí)質(zhì)，無需將其剝離。這樣的手術(shù)通常在腹腔鏡下完成，創(chuàng)傷小。但是，如果是惡性的囊腫性病變，仍采用這種方法手術(shù)，將會(huì)帶來災(zāi)難性后果，可導(dǎo)致含有惡性腫瘤細(xì)胞的囊液在患者體內(nèi)四處流淌，腹腔鏡氣腹形成的氣溶膠帶著腫瘤細(xì)胞四處飛散，無異于將腫瘤細(xì)胞像種子一樣到處播散，會(huì)造成腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。因此，對(duì)于懷疑為惡性的囊腫，必須將腫物連同部分正常腎組織徹底切除，并盡量避免在手術(shù)過程中將囊腫弄破。

“腎囊腫指數(shù)”：鑒別良惡性的有力工具

最近30年，盡管影像學(xué)診斷技術(shù)突飛猛進(jìn)，CT、磁共振等影像學(xué)檢查的圖像分辨率越來越高，但對(duì)囊腫的良惡性鑒別卻沒有大的進(jìn)展。超聲檢查是診斷腎囊性疾病的第一步。典型的單純性腎囊腫，有經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)生可以明確診斷。如果超聲提示囊腫為“復(fù)雜性囊腫”，就需要進(jìn)行CT或磁共振等更精確的影像學(xué)檢查。即便如此，還是有近半數(shù)的復(fù)雜性腎囊腫無法確定其良惡性。

30多年前，國(guó)外學(xué)者Bosniak根據(jù)腎囊腫的影像學(xué)表現(xiàn)將其分為5個(gè)級(jí)別：級(jí)別越高，惡性的可能性就越大，即經(jīng)典的“Bosniak分級(jí)”系統(tǒng)。這個(gè)分級(jí)系統(tǒng)對(duì)囊腫的良惡性進(jìn)行了一定程度上的區(qū)分，并沿用至今。然而，這一分級(jí)系統(tǒng)最大的缺點(diǎn)在于它的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)主觀性很強(qiáng)，對(duì)于同一個(gè)病例，不同的影像科醫(yī)生或泌尿科醫(yī)生會(huì)給出不同的評(píng)級(jí)，這既不利于疾病的診斷，也不利于進(jìn)行病例間的對(duì)比、分析和研究。

2018年10月，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院泌尿外科郭劍明、王杭教授團(tuán)隊(duì)結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)及臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)1700余例囊性腎占位病例資料，運(yùn)用先進(jìn)的統(tǒng)計(jì)學(xué)研究手段，創(chuàng)新性地提出了囊性腎占位的連續(xù)定量評(píng)分體系——“腎囊腫指數(shù)”（RCI）。該體系基于影像學(xué)檢查數(shù)據(jù)，包含4個(gè)指標(biāo)：囊壁、囊腫分隔、實(shí)性結(jié)節(jié)、囊內(nèi)容物。研究發(fā)現(xiàn)，RCI低于6分的囊性腎占位絕大多數(shù)是良性病變，而RCI高于10分的囊性腎占位基本都是惡性病變，介于6分與10分的囊性腎占位可以使用該體系的列線圖工具進(jìn)行進(jìn)一步的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)及隨訪。

與Bosniak分級(jí)系統(tǒng)相比，RCI評(píng)分體系在預(yù)測(cè)既往鑒別最為困難的幾類囊性腎占位病理性質(zhì)時(shí)，具有更高的準(zhǔn)確性。另外，在囊性腎占位患者的隨訪過程中，RCI的變化可精準(zhǔn)地反映腫塊惡性風(fēng)險(xiǎn)的變化。這項(xiàng)研究結(jié)果于2018年10月在線發(fā)表于國(guó)際權(quán)威影像學(xué)期刊《歐洲放射學(xué)雜志》上。

針對(duì)性采取手術(shù)治療腎囊腫

有了更為精確的診斷工具，就可以在術(shù)前對(duì)囊腫的良惡性進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，并制定合適的手術(shù)方案。單純性囊腫或傾向于良性的病變，如果需要手術(shù)，可以采用腹腔鏡下的腎囊腫去頂減壓，部分病例甚至可以采用單孔腹腔鏡、針式腹腔鏡等技術(shù)，以達(dá)到更好的美容效果。傾向于惡性的病變，在保證治療效果的基礎(chǔ)上，可以采用小切口、腹腔鏡或者達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)等微創(chuàng)技術(shù)，進(jìn)行保留腎單位的腫瘤切除，達(dá)到切瘤、保腎和微創(chuàng)三大目標(biāo)。

溫馨提示

體檢發(fā)現(xiàn)腎囊腫后要“三步走”

第一步? 到泌尿外科就診，進(jìn)行超聲檢查，明確為單純性囊腫的，由泌尿外科醫(yī)生評(píng)估是否需要手術(shù);

第二步? ?如果超聲懷疑為復(fù)雜性囊腫，要進(jìn)行增強(qiáng)CT或者磁共振檢查，評(píng)估其可能是惡性病變的風(fēng)險(xiǎn);

第三步? 不能排除惡性病變的，應(yīng)該選擇合適的方式接受保留腎單位手術(shù)或根治性腎切除術(shù)。當(dāng)然，對(duì)于性質(zhì)模棱兩可、位置“刁鉆”、保腎手術(shù)難度大的病灶，定期復(fù)查隨訪也是可以選擇的方案。