李青

一位86歲的老爺爺，患糖尿病25年。3年前發(fā)現(xiàn)蛋白尿和雙下肢水腫，1年前發(fā)現(xiàn)血肌酐升高，因下肢水腫加重住院治療。

老人家比較胖，體重82千克;血壓高;空腹血糖11毫摩/升，餐后2小時血糖21毫摩/升，糖化血紅蛋白9.2%;血肌酐高，腎小球濾過率54毫升/分，已經(jīng)是中度腎功能不全了。給予降壓、調(diào)脂、改善循環(huán)等治療后，一切都很順利，唯獨在降糖治療上出現(xiàn)了問題。

他入院前一直用門冬胰島素+甘精胰島素+倍欣（伏格列波糖）治療，胰島素日用量為50單位。他從不控制飲食，血糖控制得非常不理想。醫(yī)生一直要求他控制飲食，可他根本不聽，為此，兒女們經(jīng)常跟他生氣。

我第一次查房時，他的小兒子為此事向我“控訴”，他不服，父子倆又爭論了起來。孩子們的意思是，他應該聽醫(yī)生的話，按要求嚴格控制飲食。他則不以為然，他雖然能理解孩子們的愛，但自己都這么大年紀了，就美食這點愛好，一輩子都這么過來了，如果這也不能吃，那也不能吃，他受不了。如果嚴格控制飲食只為延長生命，這樣毫無生活樂趣的長壽，他寧可不要。

這位老人的想法在臨床上有一定的普遍性，確實代表了相當一部分老年糖尿病患者的想法。

我問他：“你不想控制飲食，那你想控制血糖嗎？”他說，自己知道高血糖的危害，當然想控制。我說：“那就好，你可以不控制飲食，但是，你的胰島素必需加量，這樣可以嗎？” 父子倆一聽，同時問：“胰島素的量不小了，還能加嗎？”

我告訴他，加大胰島素的用量可以有效控制血糖。胰島素的用量，以血糖值和體重等為依據(jù)，每日的用量可以用到每千克體重0.8單位或更多。根據(jù)他的體重，他可以每天用到64單位或者更多，還有很大的加量空間。

父子倆覺得有道理，就同意了我的方案。此后，老人家的胰島素逐漸加量，加至每日用量70單位時，血糖控制良好，空腹血糖約7毫摩/升，餐后血糖約10毫摩/升，沒有出現(xiàn)低血糖反應。

飲食控制、運動和藥物是糖尿病治療的“三駕馬車”。飲食控制得好，可有效控制血糖，減少藥物用量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。很好地進行飲食控制當然是一個理想的治療措施。但是，飲食控制需要改變生活方式，很多病人無法安全按照醫(yī)生的要求做。此外，因為過度控制飲食而導致營養(yǎng)不良的情況并不少見。

對于患者的認識誤區(qū)，家人和醫(yī)生有義務進行科普指導，曉以利害關系，盡量去糾正。但患者了解情況后如果仍不想改變自己，有時也應該尊重患者的選擇。千萬不要認為“我這是為你好”，就給患者實施生硬的治療，如果這樣，就算醫(yī)生給患者付出了全部心血，可能也得不到患者的理解。

臨床醫(yī)療，我們面對的是病人，而不只是疾病。醫(yī)學沒有絕對的治療標準，每一個治療方案的實施，除了遵從診療規(guī)范之外，還應該考慮患者的感受，甚至有時候患者的感受要高于治療目標。正是因為醫(yī)學除了醫(yī)療技術之外，還需要人文關愛，所以醫(yī)學是科學，又高于科學。