李淼

[摘要] 目的 探討血液透析濾過治療老年血液凈化患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥的臨床療效。 方法 選取2016年1月～2017年1月維持性血液凈化1 年以上的老年慢性腎衰竭患者50例隨機(jī)分成兩組：血液透析濾過組和血液透析組，各25 例，治療 1年。分別于療程前后進(jìn)行皮膚瘙癢、睡眠狀況的評(píng)估，并檢測(cè)血壓、血β2微球蛋白（β2-microglobulin，β2-MG）、甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）。 結(jié)果 采用血液透析濾過治療后的患者皮膚瘙癢、睡眠質(zhì)量差、高血壓等癥狀均有不同程度的改善，血β2微球蛋白（β2-MG）、甲狀旁腺激素（PTH）水平降低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 血液透析濾過可有效清除中分子毒素，改善老年尿毒癥患者皮膚瘙癢、睡眠質(zhì)量差、高血壓等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞] 血液透析濾過;血液凈化;慢性腎衰竭;遠(yuǎn)期并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R692? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）02-0081-03

血液凈化（blood purification）是多種治療方法的總稱，共同特點(diǎn)是通過體外循環(huán)，借助各種血液凈化裝置（血液透析器、血液濾過器、血液灌流器和血漿濾過器等）清除體內(nèi)多余的水和病理性物質(zhì)，以達(dá)到機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的目的。血液凈化可以有效的替代慢性腎衰尿毒癥患者已經(jīng)喪失的腎功能，清除體內(nèi)代謝廢物，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。作為有效的腎臟替代治療手段，行維持性血液凈化治療的尿毒癥患者，其預(yù)后得以改善，生存期得以延長(zhǎng)[1]。隨著人口老齡化和尿毒癥患者生存期的延長(zhǎng)，我國(guó)行血液凈化治療的老年患者逐年增多。經(jīng)過多年的血液凈化治療后，尿毒癥患者會(huì)出現(xiàn)多種遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如皮膚瘙癢、睡眠質(zhì)量差、高血壓、血β2微球蛋白（β2-MG）和甲狀旁腺激素（PTH）水平增高等[2]。選擇搭配合理的血液凈化方式可以改善這些遠(yuǎn)期并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。血液透析濾過（hemodiafiltration，HDF）和血液透析（hemodialysis，HD）是在我國(guó)各級(jí)醫(yī)院廣泛應(yīng)用的兩種血液凈化方式。與血液透析相比，血液透析濾過對(duì)患者體內(nèi)中分子毒素具有更好的清除作用[3]。我們選取在我科行血液凈化治療超過1年的50例老年患者，分別行血液透析濾過和血液透析治療，觀察遠(yuǎn)期并發(fā)癥的改善程度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2016年1月～2017年1月50例維持性血液凈化治療1年以上的老年慢性腎衰患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡大于60歲;（2）接受每周3次規(guī)律血液凈化治療;（3）已行維持性血液凈化治療1年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）惡性腫瘤患者;（2）凝血功能障礙患者;（3）拒絕參加本研究患者[4]。將患者隨機(jī)分入HDF組和HD組中。HDF組25例，男13例，女12例，平均年齡（68.4±5.2）歲，其中原發(fā)病為高血壓腎病5例，糖尿病腎病6例，慢性腎小球腎炎11例，痛風(fēng)腎病3例。HD組25例，男14例，女11例，平均年齡（67.6±4.6）歲，其中原發(fā)病為高血壓腎病5例，糖尿病腎病4例，慢性腎小球腎炎12例，痛風(fēng)腎病4例。兩組患者的基礎(chǔ)資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 材料和設(shè)備? 使用瑞典金寶AK 200 Ultra S型血液透析機(jī)，透析器為金寶polyflux 14 L透析器，血濾器為FB-170U，透析液為碳酸氫鹽。

1.2.2 血液透析組? 常規(guī)血液透析，每周3次，每次4 h?？偗煶虨?年。

1.2.3 血液透析濾過組? 每周血液凈化3次，其中1次行血液透析濾過4 h。其余2次行血液透析4 h。總療程為1年。

1.2.4 檢測(cè)方法? 于患者血液凈化前后采集靜脈血標(biāo)本。血甲狀旁腺激素（PTH）測(cè)定采用免疫化學(xué)熒光法，β2微球蛋白（β2-MG）測(cè)定采用干式免疫熒光定量法。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄每次治療前后患者的血壓數(shù)據(jù)，在療程結(jié)束時(shí)比較兩組的血壓情況。第一次治療前后采血檢測(cè)β2-MG、PTH水平，比較第一次治療清除效果;于最后一次治療結(jié)束時(shí)采血檢測(cè)β2-MG、PTH水平，組間比較，并與治療前進(jìn)行比較。分別于療程前和后記錄血壓、β2-MG、PTH水平，并進(jìn)行睡眠狀況、皮膚瘙癢的評(píng)估。

1.4 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 睡眠質(zhì)量判斷標(biāo)準(zhǔn)? 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）。PSQI用于評(píng)定被試最近1個(gè)月的睡眠質(zhì)量。由19個(gè)自評(píng)和5個(gè)他評(píng)條目構(gòu)成，其中第19個(gè)自評(píng)條目和5個(gè)他評(píng)條目不參與計(jì)分。18個(gè)條目組成7個(gè)因子，其中每個(gè)因子按0～3級(jí)計(jì)分，累積各因子得分為PSQI總分，總分范圍為0～21分，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。以總分=7為分界值，PSQI≥8分為睡眠質(zhì)量差。

1.4.2 皮膚瘙癢程度判斷標(biāo)準(zhǔn)? 采用視覺模擬評(píng)分法（Visual analogue scale/score，VAS）。該法比較靈敏，有可比性。在紙上畫1條10 cm橫線，患者根據(jù)自身皮膚瘙癢感覺標(biāo)記皮膚瘙癢程度。0表示皮膚無癢;1～3分為輕微皮膚瘙癢;4～6分為中度皮膚瘙癢;7～10分表示重度皮膚瘙癢，且不能忍受，測(cè)試3次，取平均值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，所得數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)量資料組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后兩組血β2-MG、PTH的變化比較

治療前后患者血β2-MG、PTH的變化HDF與HD組治療前后血β2-MG、PTH均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后患者血壓的變化

HDF組治療結(jié)束后血壓較治療前明顯降低（P<0.05）。HDF組治療結(jié)束后血壓較HD組明顯降低（P<0.05）。治療前后HD組血壓變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后患者睡眠質(zhì)量的變化比較

治療結(jié)束后HDF組的睡眠質(zhì)量評(píng)分與HD組比較明顯降低（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組治療前后患者皮膚瘙癢的變化比較

治療結(jié)束后HDF組皮膚瘙癢評(píng)分與治療前比較明顯降低（P<0.05）。治療結(jié)束后HDF組皮膚瘙癢評(píng)分與HD組比較明顯降低（P<0.05）。見表4。

3 討論

目前中國(guó)慢性腎臟病發(fā)病率為11%左右，尿毒癥的發(fā)病率為萬(wàn)分之三左右。2016年全球有200萬(wàn)人接受血液凈化治療，中國(guó)有30萬(wàn)人接受血液凈化治療，血液凈化患者年增長(zhǎng)速度維持在6%左右[5]。隨著人口老齡化和行血液凈化治療患者生存期的延長(zhǎng)，我國(guó)行血液凈化治療的老年患者逐年增加。但是我國(guó)行血液凈化治療老年患者的生存期與歐美發(fā)達(dá)國(guó)家相比仍有較大的差距[6]。其中一個(gè)重要原因是經(jīng)過多年的血液凈化治療后，尿毒癥患者會(huì)出現(xiàn)許多遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如皮膚瘙癢、睡眠質(zhì)量差、高血壓、血β2微球蛋白（β2-MG）和甲狀旁腺激素（PTH）水平增高等[7]。這些遠(yuǎn)期并發(fā)癥的防治，是老年血液凈化患者治療的重點(diǎn)。

血β2-MG和PTH是兩種尿毒癥中分子物質(zhì)毒素，如不能在血液凈化過程中得到有效的清除，會(huì)在尿毒癥患者體內(nèi)聚積，長(zhǎng)期會(huì)導(dǎo)致皮膚瘙癢、失眠、高血壓、腎性骨病、異位鈣化、周圍神經(jīng)病變等遠(yuǎn)期并發(fā)癥，進(jìn)而降低患者生存年限[8]。血液透析濾過可通過彌散和對(duì)流兩種機(jī)制清除溶質(zhì)，可以清除包括β2-MG和PTH在內(nèi)的中分子毒素，減少中分子毒素的蓄積，預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥，提高患者生存率[9，10]。本次實(shí)驗(yàn)的研究結(jié)果表明，經(jīng)HDF治療后患者體內(nèi)血PTH和β2-MG水平顯著低于常規(guī)HD組。說明HDF可有效清除血液內(nèi)中分子毒素，具有更好的臨床療效。

高血壓是慢性腎衰尿毒癥最常見的并發(fā)癥。體內(nèi)水鹽負(fù)荷過多、中分子物質(zhì)毒素的蓄積、腎素分泌過多所致的內(nèi)皮細(xì)胞損傷都是促使高血壓發(fā)生的因素[11]。其中頑固性高血壓的發(fā)生率約占尿毒癥高血壓患者的5%。單純血液透析無法有效清除患者體內(nèi)蛋白結(jié)合毒素及中分子毒素，降壓效果不佳。血液透析和血液透析濾過的聯(lián)合應(yīng)用可以有效的清除中分子毒素，改善患者的血壓水平，控制高血壓并發(fā)癥的進(jìn)展，保證患者的治療效果。

皮膚瘙癢和睡眠質(zhì)量差是嚴(yán)重影響血液凈化患者生活質(zhì)量的主觀感受。如果持續(xù)存在不能緩解，會(huì)給血液凈化患者帶來極大的痛苦。皮膚干燥、中分子物質(zhì)毒素對(duì)皮膚的刺激、鈣磷鎂在皮膚的沉積、透析器過敏反應(yīng)、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等多種原因都會(huì)導(dǎo)致皮膚瘙癢[12]。其中β2-MG和PTH在尿毒癥患者體內(nèi)的聚積是一個(gè)非常重要的因素。尿毒癥毒素、鈣磷代謝失調(diào)、貧血、透析齡、微炎癥狀態(tài)等因素會(huì)影響尿毒癥患者睡眠質(zhì)量。其中PTH在體內(nèi)蓄積會(huì)引起周圍神經(jīng)脫髓鞘病變，進(jìn)一步導(dǎo)致周圍神經(jīng)功能障礙、透析相關(guān)淀粉樣變、不寧腿綜合征等遠(yuǎn)期并發(fā)癥，這些是導(dǎo)致血液凈化患者睡眠質(zhì)量差的重要原因[13，14]。本次實(shí)驗(yàn)的研究結(jié)果顯示，隨著血液透析濾過使患者體內(nèi)血PTH和β2-MG水平的降低，患者的皮膚瘙癢和睡眠質(zhì)量差得到改善，此結(jié)論與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果具有一致性[15]。

綜上所述，血液透析濾過可有效清除中分子毒素，改善老年尿毒癥患者皮膚瘙癢、睡眠質(zhì)量差、高血壓等遠(yuǎn)期并發(fā)癥，提高老年尿毒癥患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2018-06-14）