王正波，曾升友，黃偉

（羅甸縣中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，貴州羅甸 550100；2.貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨一科，貴州貴陽(yáng) 550001）

開(kāi)放性踝關(guān)節(jié)骨折臨床上較為常見(jiàn)，多由含有高能量暴力傷害所致，交通傷為其主要發(fā)病原因之一。因?yàn)槠渚植拷馄屎托螒B(tài)復(fù)雜，四周血管神經(jīng)分布致密且軟組織包裹菲薄，該部位受傷時(shí)，常常伴有踝關(guān)節(jié)的大角度脫位、神經(jīng)血管斷裂及牽拉損傷、局部軟組織挫裂缺損傷、創(chuàng)面污染及異物殘留[1]。筆者選取2016年1月—2018年3月為研究時(shí)段，采用分期手術(shù)治療該類型骨折取得了一定了療效，希望為臨床治療該種疾病提供相對(duì)的數(shù)據(jù)支持，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)我科接診的的37例嚴(yán)重開(kāi)放性踝骨折患者作為研究對(duì)象。其中，男18例，女19例；年齡21～57歲，平均年齡（43.84±2.76）歲。致傷原因：車(chē)禍傷15例，高處墜落傷13例，工業(yè)損傷9例。損傷分型采用Gustilo分型：ⅢA型14例，ⅢB型15例，ⅢC型8例。

1.2 手術(shù)方法

首先對(duì)存在關(guān)節(jié)脫位的患者，麻醉成功后立即復(fù)位。徹底清創(chuàng)后行負(fù)壓封閉引流VSD技術(shù)及有限內(nèi)固定。術(shù)中準(zhǔn)確對(duì)位脛距關(guān)節(jié)，開(kāi)放傷側(cè)的骨折采用克氏針及張力帶固定，脛距關(guān)節(jié)由足底至脛骨用粗克氏針固定或行跟骨牽引。無(wú)菌VSD負(fù)壓吸引敷料覆蓋創(chuàng)面，并安裝灌注引流管，給予慶大霉素灌注沖洗。5～7 d拆除VSD負(fù)壓吸引材料，觀察創(chuàng)面，清潔換藥。術(shù)后抗生素應(yīng)用5 d，如患者發(fā)熱、白細(xì)胞增高、創(chuàng)面有感染癥狀繼續(xù)給予抗生素。踝部軟組織腫脹減輕、皮紋出現(xiàn)、創(chuàng)面無(wú)感染跡象時(shí)二期手術(shù)，將剩余的骨折復(fù)位固定，手術(shù)切口盡量避免原始創(chuàng)傷裂口并避免成角。術(shù)后傷口愈合后，行CPM機(jī)功能康復(fù)訓(xùn)練，根據(jù)患者耐受程度逐步加大被動(dòng)活動(dòng)范圍。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄入組患者的住院時(shí)間、AOFAS評(píng)分、骨折愈合時(shí)間并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

37例患者均獲得隨訪，住院時(shí)間為10～17 d，平均住院時(shí)間（14.38±1.63）d；AOFAS 評(píng)分為 69～93 分，平均（82.77±1.21）分；骨折愈合時(shí)間為 9～18 周，平均愈合時(shí)間（13.41±1.15）周；一期：深部感染 0例，表層皮緣感染2，抗生素+加強(qiáng)換藥后恢復(fù)；皮緣處發(fā)黑3例，無(wú)特殊處理，5 d左右自己恢復(fù)。二期：僅有一例出現(xiàn)骨折延期愈合。

3 討論

隨著我國(guó)交通事業(yè)的蓬勃發(fā)展，汽車(chē)出行已經(jīng)逐漸成為大眾主要的出行方式之一。伴隨而來(lái)的是交通事故發(fā)生率的不斷增加，因此開(kāi)放性的涉及關(guān)節(jié)型的骨折在臨床中我們也越來(lái)越常見(jiàn)。嚴(yán)重開(kāi)放性踝關(guān)節(jié)骨折特點(diǎn)突出，具體歸納為以下幾點(diǎn)：（1）致傷原因多由高速度、高爆發(fā)、高能量局部釋放所引起，患者所受創(chuàng)傷大，致殘率、致死率高；（2）常常伴有踝關(guān)節(jié)的大角度脫位、神經(jīng)血管斷裂及牽拉損傷、局部軟組織挫裂缺損傷、創(chuàng)面污染及異物殘留；（3）踝關(guān)節(jié)為負(fù)重關(guān)節(jié)，但該類高能量損傷一般關(guān)節(jié)面損傷較為嚴(yán)重，有時(shí)常伴有關(guān)節(jié)面的部分缺損，因此往往不能得到較好的復(fù)位，常常在術(shù)后形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

因此在臨床上該類骨折的治療目的無(wú)非是保肢及術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)這兩大重點(diǎn)。在手術(shù)治療上也存在三大難點(diǎn)，首先是創(chuàng)面閉合問(wèn)題，面對(duì)一期閉合和清創(chuàng)后延期閉合這兩種方式我們?cè)撊绾尉駬?。厭氧菌的存在使一期閉合傷口充滿了風(fēng)險(xiǎn)，其并發(fā)癥危害巨大，后果難以預(yù)料。同樣一期閉合對(duì)術(shù)者本身經(jīng)驗(yàn)?zāi)芰?lái)說(shuō)也是巨大的挑戰(zhàn)，徹底清創(chuàng)一般年輕醫(yī)生難以勝任。延期閉合，面對(duì)裸露的神經(jīng)、肌腱、骨膜等深層組織可能出現(xiàn)的壞死情況，返工概率、感染概率大大增加，這對(duì)于是患者身心和經(jīng)濟(jì)角度來(lái)看也加重了負(fù)擔(dān)。其次是骨折固定問(wèn)題，是一期彈性固定等待二期處理，還是一期嚴(yán)格清創(chuàng)后堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。因?yàn)楣钦酃潭ê竽軌蚧謴?fù)或改善受傷部位的血液供應(yīng)，使?fàn)坷纳窠?jīng)和肌肉恢復(fù)正常排列，減少組織出血及局部血腫的發(fā)生，降低炎癥反應(yīng)發(fā)生概率。最后是軟組織創(chuàng)面修復(fù)問(wèn)題。開(kāi)放性損傷軟組織創(chuàng)面修復(fù)是我們不可避免的棘手問(wèn)題，二者相輔相成，缺一不可，只有兩者兼顧才能取得最后的成功。VSD負(fù)壓封閉引流技術(shù)的出現(xiàn)，為我們治療多種類型的軟組織損傷提供了強(qiáng)有力的幫助，使我們采用分期治療提供了良好的銜接作用，其療效在全球范圍內(nèi)已經(jīng)獲得了肯定。在嚴(yán)格清創(chuàng)、評(píng)估感染后，用VSD材料負(fù)壓封閉創(chuàng)面并接入引流管進(jìn)行為期5 d左右的引流，為二期處理打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。許多學(xué)者專家[2-3]研究發(fā)現(xiàn)，VSD能夠明顯降低術(shù)后的骨折感染風(fēng)險(xiǎn)，骨折愈合率明顯上升。筆者37例分期手術(shù)患者，一期手術(shù)均使用VSD技術(shù)，覆蓋了創(chuàng)面，降低了創(chuàng)面及院內(nèi)交叉感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)保存了創(chuàng)面裸露的肌腱、骨膜的活性。術(shù)后僅僅出現(xiàn)2例淺層次皮緣處感染，加強(qiáng)換藥后好轉(zhuǎn)，深部感染發(fā)生率為0%。VSD這套裝置因?yàn)槠涑掷m(xù)性負(fù)壓引流的特點(diǎn)，而且可以根據(jù)創(chuàng)面情況適量采用生理鹽水+慶大霉素500 mL Bid組合持續(xù)沖洗創(chuàng)面，那么手術(shù)中肉眼難見(jiàn)的細(xì)小間隙中的血凝塊、細(xì)菌，以及部分殘留壞死組織碎屑等就會(huì)被鹽水沖洗后所帶走，這為后期創(chuàng)面又快又好地愈合提供了幫助。李毅[4]等研究發(fā)現(xiàn)，采用分期治療的方案針對(duì)GustiloⅢ型開(kāi)放性踝關(guān)節(jié)骨折的患者，感染概率小，骨折愈合快、并發(fā)癥出現(xiàn)概率小，這與筆者研究結(jié)果一致。

綜上所述，分期治療效果顯著，踝關(guān)節(jié)恢復(fù)較好，骨折愈合時(shí)間與住院時(shí)間相對(duì)較短，值得臨床推廣使用。