劉麗麗

（河南省鄭州市中醫(yī)院婦產(chǎn)科 鄭州 450006）

先兆流產(chǎn)是妊娠期女性常見合并癥，是指女性妊娠3個(gè)月前陰道少量出血、小腹墜痛或腰酸痛等癥狀。朱春燕等[1]研究報(bào)道表明，臨床確認(rèn)妊娠中先兆流產(chǎn)發(fā)生率為15.0%～20.0%，而所有妊娠中先兆流產(chǎn)發(fā)生率約為25.0%。故先兆流產(chǎn)具較高的發(fā)病率，而準(zhǔn)確診斷、及時(shí)治療的患者通常預(yù)后較好。目前臨床治療先兆流產(chǎn)，多選擇孕酮、絨毛膜促性腺激素等藥物，所取得效果不一。地屈孕酮為口服孕激素，已將其應(yīng)用于先兆流產(chǎn)中，并有相應(yīng)報(bào)道，但例數(shù)及報(bào)道較少。衛(wèi)愛民[2]在對(duì)地屈孕酮治療先兆流產(chǎn)的Meta分析顯示，地屈孕酮治療先兆流產(chǎn)，其臨床效果與黃體酮相一致，而不良反應(yīng)低于黃體酮。因此我院臨床治療先兆流產(chǎn)時(shí)，選擇地屈孕酮。近些年來有臨床研究提出低分子肝素鈉對(duì)先兆流產(chǎn)的治療，并取得一定效果。但對(duì)先兆流產(chǎn)采取低分子肝素鈉聯(lián)合地屈孕酮治療，臨床鮮有報(bào)道。本研究對(duì)先兆流產(chǎn)患者采取低分子肝素鈉聯(lián)合地屈孕酮治療?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院產(chǎn)科2016年1月～2018年6月收治的94例先兆流產(chǎn)患者，隨機(jī)將患者分為兩組，每組47例。對(duì)照組年齡21～35歲，平均年齡（26.87±1.49）歲；孕次 1～4次，平均孕次（2.40±0.41）次；孕周 5～11 周，平均（8.51±1.69）周。觀察組年齡 20～36 歲，平均年齡（27.53±1.58）歲；孕次 1～4次，平均孕次（2.42±0.43）次；孕周 5～11周，平均（8.62±1.71）周。兩組患者基線資料并無顯著性差異（P＞0.05），可進(jìn)行比較。本研究符合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版[3]中先兆流產(chǎn)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；（2）患者伴陰道少量出血，未排出組織物；（3）孕周不足 12周；（4）患者無習(xí)慣性流產(chǎn)史；（5）患者知情研究，簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）對(duì)低分子肝素鈉、地屈孕酮過敏者；（2）異位妊娠、葡萄胎者；（3）近期使用相應(yīng)藥物治療者；（4）精神異常、認(rèn)知障礙者；（5）中途退出研究者。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組 采用地屈孕酮治療?；颊呷朐汉?，注意臥床休息，適當(dāng)減少活動(dòng)，合理飲食，補(bǔ)充葉酸、維生素E等藥物。同時(shí)口服地屈孕酮片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20110211），初始劑量 40 mg，每天 1次；服用 1 d后，改為10 mg/次，每天2次；待用藥至陰道流血停止后，繼續(xù)持續(xù)用藥7 d維持。

1.4.2 觀察組 采用低分子肝素鈉（國(guó)藥準(zhǔn)字H20010233）聯(lián)合地屈孕酮治療。患者基礎(chǔ)治療及地屈孕酮用法、用量同對(duì)照組。低分子肝素鈉注射液，皮下注射，每次5 000 U，每天1次；待用藥至陰道流血停止后，繼續(xù)持續(xù)用藥7 d維持。

1.5 觀察指標(biāo) （1）統(tǒng)計(jì)兩組陰道流血、腰腹痛消失時(shí)間及孕酮恢復(fù)時(shí)間；（2）隨訪觀察，注意患者用藥不良反應(yīng)，有無惡心、腹部不適、頭暈等癥狀；（3）患者持續(xù)觀察，定期到院復(fù)查，統(tǒng)計(jì)患者保胎成功率；（4）檢測(cè)兩組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、D-二聚體、纖維蛋白原。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 保胎成功率 觀察組保胎成功率95.74%（45/47），對(duì)照組保胎成功率 76.60%（36/47），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.713，P=0.017）。

2.2 兩組患者臨床癥狀消失時(shí)間比較 觀察組患者陰道流血、腰腹痛消失時(shí)間及孕酮恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床癥狀消失時(shí)間比較（d，

表1 兩組患者臨床癥狀消失時(shí)間比較（d，

組別 n觀察組對(duì)照組47 47 t P陰道流血 腰腹痛 孕酮恢復(fù)4.36±1.62 6.12±1.74 5.075 0.000 4.69±1.58 6.24±1.72 4.550 0.000 3.28±1.34 5.02±1.49 5.953 0.000

2.3 用藥不良反應(yīng) 觀察組1例惡心，1例頭暈，發(fā)生率為4.26%；對(duì)照組1例惡心，1例頭暈，1例腹部不適，發(fā)生率為6.38%。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 兩組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 兩組治療前hs-CRP、D-二聚體、纖維蛋白原比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后 hs-CRP、D-二聚體、纖維蛋白原明顯降低，觀察組較對(duì)照組降低明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較）

觀察組對(duì)照組47 47 t P 92.42±12.39 93.10±12.45 0.268 0.395 48.36±6.98 69.28±7.13 14.526 0.000 4.28±0.34 4.28±0.33 0.000 0.500 3.21±0.27 3.98±0.32 12.741 0.000 1.95±0.15 1.93±0.14 0.675 0.251 1.45±0.12 1.68±0.13 9.007 0.000

3 討論

先兆流產(chǎn)發(fā)病率高，是婦產(chǎn)科常見疾病，多認(rèn)為是因機(jī)體凝血活性物抗磷脂抗體促進(jìn)凝血，使血小板活性激活并不斷聚集，形成血栓；同時(shí)結(jié)合血管內(nèi)皮細(xì)胞膜中的磷脂，改變細(xì)胞功能，抑制前列環(huán)素及花生四烯酸的釋放，致胎盤及全身血管痙攣缺血，胎盤血流循環(huán)受阻，導(dǎo)致流產(chǎn)[4]。臨床認(rèn)為先兆流產(chǎn)是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化過程，此時(shí)胚胎正常，經(jīng)相應(yīng)治療及適當(dāng)休息后，則可繼續(xù)妊娠，但效果欠佳[5]。目前對(duì)先兆流產(chǎn)的治療，臨床方法較多，中醫(yī)以針灸、艾灸等辨證施治，西醫(yī)多補(bǔ)充激素，效果確切。

地屈孕酮為口服孕酮激素，該分子結(jié)構(gòu)為逆轉(zhuǎn)孕酮，與內(nèi)源性孕激素結(jié)構(gòu)相一致。地屈孕酮口服生物利用度較高，具單一孕激素作用，通過刺激淋巴細(xì)胞，生成孕酮因子的封閉因子物質(zhì)，降低應(yīng)激反應(yīng)下?lián)p傷性細(xì)胞因子，增加保護(hù)性細(xì)胞因子表達(dá)水平，降低蛻膜NK細(xì)胞活性，使胎兒抗原成分被封閉，避免胎兒流產(chǎn)[6]。同時(shí)地屈孕酮對(duì)孕激素受體親和力極強(qiáng)，通過增加子宮內(nèi)膜厚度，沉積糖原，為孕卵著床提供有效環(huán)境，促使妊娠期蛻膜組織生長(zhǎng)及孕卵發(fā)育。另外地屈孕酮可抑制子宮內(nèi)膜前列腺素合成途徑，減少前列腺素的釋放，以此穩(wěn)定子宮內(nèi)膜環(huán)境，維持胚胎更好發(fā)育[6]。但一般單藥治療，效果并不理想，臨床多選擇聯(lián)合用藥。

低分子肝素鈉為臨床常用的抗凝藥物，可增加機(jī)體抗凝血酶Ⅲ的活性，減輕胎盤局部血管阻力及血液黏稠度，改善血液高凝狀態(tài)；同時(shí)低分子肝素鈉可阻斷纖維蛋白原轉(zhuǎn)化途徑，減少纖維蛋白的生成，避免胎盤血管基底膜有纖維蛋白沉積，以此恢復(fù)胎盤血液正常灌注，改善子宮環(huán)境，為胚胎發(fā)育提供良好的宮內(nèi)環(huán)境[7]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組陰道流血、腰腹痛消失時(shí)間及孕酮恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，治療后hs-CRP、D-二聚體、纖維蛋白原低于對(duì)照組（P＜0.05）。說明低分子肝素鈉聯(lián)合地屈孕酮治療，能盡快促使患者陰道流血、腰腹痛等癥狀盡快恢復(fù)，并能改善患者凝血狀態(tài)，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)。究其原因?yàn)閷?duì)患者聯(lián)合低分子肝素鈉治療，患者胎盤血液高凝狀態(tài)有效緩解，促使絨毛膜血腫吸收、消化，減少陰道流血。且觀察組保胎成功率95.74%，高于對(duì)照組的76.60%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示低分子肝素鈉聯(lián)合地屈孕酮治療先兆流產(chǎn)，能促使胎兒正常生長(zhǎng)發(fā)育，提高臨床保胎率。藥物安全性方面，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為4.26%，對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.38%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說明先兆流產(chǎn)患者經(jīng)地屈孕酮聯(lián)合低分子肝素鈉治療，并不會(huì)增加患者用藥不良反應(yīng)，藥物安全性高，能使患者更好接受藥物治療，耐受性高。綜上所述，低分子肝素鈉聯(lián)合地屈孕酮治療先兆流產(chǎn)，可加快患者陰道流血、腰腹痛消失速度，緩解機(jī)體血液高凝狀態(tài)，促使患者臨床癥狀盡快恢復(fù)，藥物安全高，應(yīng)用價(jià)值高，值得臨床推廣。