賀文靜

（中國人民解放軍第91中心醫(yī)院婦瘤科 河南焦作 454150）

子宮內(nèi)膜異位癥是造成育齡期女性不孕癥的主要病因之一，其發(fā)病率高達(dá)50%左右，嚴(yán)重影響女性身心健康[1]。目前，手術(shù)治療是臨床治療子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥的首選方案，而最佳方案是行腹腔鏡手術(shù)，其具有創(chuàng)傷小、操作簡單等特點，但相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[2]，行腹腔鏡手術(shù)后，病情易反復(fù)發(fā)作，且術(shù)后妊娠成功率較低。有學(xué)者指出[3]，活血化瘀湯在調(diào)經(jīng)活血、降低復(fù)發(fā)率等方面具有顯著優(yōu)勢。本研究以我院收治子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥患者為例，旨在探究活血化瘀湯聯(lián)合腹腔鏡的臨床療效?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月～2017年7月我院收治子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥患者126例為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組各63例。觀察組年齡23～33歲，平均（27.93±2.04）歲；病程 0.2～4 年，平均（2.98±0.48）年；子宮內(nèi)膜異位癥分期：18例Ⅰ期、23例Ⅱ期、15例Ⅲ期、7例Ⅳ期；不孕時間 2～5年，平均（3.91±0.28）年。對照組年齡 22～34歲，平均（28.05±2.12）歲；病程0.3～5年，平均（3.01±0.45）年；子宮內(nèi)膜異位癥分期：19例Ⅰ期、22例Ⅱ期、16例Ⅲ期、6例Ⅳ期；不孕時間1～5年，平均（3.89±0.26）年。兩組一般資料比較，差異無顯著性意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》[4]中子宮內(nèi)膜異位癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，合并不孕癥，并經(jīng)B超等影像學(xué)檢查確診為子宮內(nèi)膜異位癥；均符合《子宮內(nèi)膜異位癥慢性盆腔痛的中西醫(yī)診斷》[5]不孕診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者及其家屬均知曉參與本研究，并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴心、肝、腎等器官嚴(yán)重功能不全者；有手術(shù)禁忌證者；伴有其他惡性腫瘤者；伴凝血功能障礙者；伴嚴(yán)重精神疾病或認(rèn)知障礙者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 行腹腔鏡手術(shù)。取全麻或硬膜外麻醉，二氧化碳?xì)飧钩晒?，將套管針（直徑?0 mm）刺入腹腔，對盆腹腔進(jìn)行仔細(xì)探查，于兩側(cè)下腹分別置入套管（10 mm、5 mm）進(jìn)行穿刺，分離子宮卵巢與子宮骶骨韌帶粘連，鈍性游離卵巢，采用電凝（雙極或單極）電灼盆腔異位病灶，對輸卵管及周圍粘連行銳性分離，對傘端閉鎖者實施輸卵管造口術(shù)。最后，將腹腔液清除，采用地塞米松、慶大霉素及生理鹽水對盆腔進(jìn)行灌洗，以灌洗液清亮為準(zhǔn)。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上加用活血化瘀湯。藥方組成：雞血藤15 g，益母草15 g，丹參15 g，延胡索 10 g，莪術(shù) 10 g，柴胡 10 g，浙貝母 10 g，五靈脂10 g，三棱 10 g，蒲黃 10 g，香附 10 g，海藻 10 g，水煎至300 ml，1劑/d，溫服，早晚各1次，連續(xù)服用3個月，妊娠成功后停藥。

1.4 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組治療效果、血清SOD、MMP-9及TIMP-1水平、復(fù)發(fā)及妊娠情況。（1）參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》進(jìn)行療效評估：臨床月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量恢復(fù)正常，盆腔包塊消失，中醫(yī)證候積分減少≥95%為痊愈；月經(jīng)周期顯著改善，經(jīng)量減少1/3或＜100 ml，經(jīng)期恢復(fù)至≤7 d，且盆腔包塊明顯縮小，中醫(yī)證候積分減少≥70%為顯著改善；月經(jīng)周期、經(jīng)量、經(jīng)期有所改善，中醫(yī)證候積分減少≥30%，但盆腔包塊無顯著改變?yōu)闇p輕；月經(jīng)周期、經(jīng)量、經(jīng)期無顯著改變，中醫(yī)證候積分減少＜30%為無效?？傆行?（減輕+顯著改善+痊愈）/總例數(shù)×100%。（2）空腹取 3 ml靜脈血，離心時間為12 min，3 000 r/min，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）、超氧化物歧化酶（SOD）、基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑-1（TIMP-1）水平，試劑盒購自上海如吉生物科技發(fā)展有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。（3）統(tǒng)計兩組隨訪12個月妊娠及復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS24.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以表示，行t檢驗，計數(shù)資料用比率表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 觀察組總有效率明顯高于對照組，P＜0.05。見表1。

表1 兩組治療效果比較[例（%）]

2.2 兩組血清SOD、MMP-9及TIMP-1水平比較治療前，兩組血清SOD、MMP-9及TIMP-1水平比較，均無顯著性差異（P＞0.05）；治療3個月后，觀察組血清SOD、TIMP-1水平均明顯高于對照組，血清MMP-9水平明顯低于對照組，P＜0.05。見表2。

表2 兩組血清SOD、MMP-9及TIMP-1水平比較（

表2 兩組血清SOD、MMP-9及TIMP-1水平比較（

IMP-1（pg/ml）治療前 治療3個月后觀察組對照組組別 n MMP-9（pg/ml）治療前 治療3個月后SOD（U/L）治療前 治療3個月后63 63 t P 324.97±25.31 325.16±25.64 0.042＞0.05 186.65±29.32 238.59±34.78 7.853＜0.05 11.16±4.51 10.97±4.72 0.231＞0.05 19.03±6.64 14.17±6.28 4.221＜0.05 180.15±22.58 179.89±22.49 0.065＞0.05 190.34±17.14 182.56±16.36 2.606＜0.05

2.3 兩組復(fù)發(fā)及妊娠情況比較 隨訪12個月，觀 察組妊娠率明顯高于對照組，復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，P＜0.05。見表 3。

表3 兩組復(fù)發(fā)及妊娠情況比較[例（%）]

3 討論

目前，臨床上關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥發(fā)病機制未明確，但受機體免疫機制、盆腔結(jié)構(gòu)及微環(huán)境改變等重要因素影響。相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)可有效改善創(chuàng)傷大、疼痛重、并發(fā)癥多等缺點，通過腹腔鏡放大作用，提高術(shù)野清晰度，有利于探查盆腔微小病灶，且術(shù)后對腹腔進(jìn)行反復(fù)沖洗，有助于改善盆腔微環(huán)境，另外其還可減輕患者下腹痛、痛經(jīng)等臨床癥狀，清除惡變組織（潛在），避免生育功能受損，提高術(shù)后妊娠成功率，滿足患者生育需求。但僅單獨行腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥，難以清除侵襲較深或非典型病灶，且術(shù)后易反復(fù)發(fā)作，因此，術(shù)后應(yīng)結(jié)合有效藥物進(jìn)行治療，減少復(fù)發(fā)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥屬“癥瘕、血瘀證”范疇，其病理機制與腎氣虛衰、包塊形成等有關(guān)，故治療其應(yīng)著重于活血、止痛、化瘀。活血化瘀湯主要是由雞血藤、益母草、延胡索、莪術(shù)、柴胡、浙貝母、五靈脂、三棱、蒲黃、香附、海藻等組成，其中莪術(shù)、三棱有破血止痛、活血消癥之效；五靈脂、延胡索、蒲黃有活血、止痛、化瘀、通淋之效；柴胡、雞血藤、益母草、香附有通絡(luò)止痛、活血調(diào)經(jīng)、疏肝解郁之效；海藻、浙貝母有清熱解毒、軟堅散結(jié)之效。諸藥共奏行氣活血、止痛散結(jié)、軟堅化瘀之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，活血化瘀湯可有效調(diào)節(jié)機體內(nèi)分泌，改善機體免疫功能，阻斷、吸收并溶解子宮異位內(nèi)膜生存環(huán)境，提高妊娠成功率，減少病情反復(fù)[6]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組總有效率明顯高于對照組，P＜0.05。提示兩者結(jié)合治療子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥效果顯著。

基底膜完整性是對異位子宮內(nèi)膜侵襲、浸潤的重要評估指標(biāo)之一，而MMP-9可促進(jìn)基底膜、細(xì)胞外基質(zhì)降解，TIMP-1可有效減弱MMP-9活性，與細(xì)胞外基質(zhì)更新及破壞聯(lián)系密切；SOD是一種抗氧化類酶，在機體抗氧化機制中具有重要作用，是清除體內(nèi)多余自由基的主要物質(zhì)，能夠有效抑制氧自由基產(chǎn)生，促進(jìn)受損細(xì)胞康復(fù)[7]。本研究結(jié)果顯示，治療3個月后，觀察組血清SOD、TIMP-1水平明顯高于對照組，血清MMP-9水平明顯低于對照組，P＜0.05。提示活血化瘀湯聯(lián)合腹腔鏡應(yīng)用于子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥患者，可有效提高血清SOD、TIMP-1水平，減少血清MMP-9水平，有助于患者術(shù)后恢復(fù)。研究結(jié)果還顯示，隨訪12個月，觀察組妊娠率明顯高于對照組，復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，P＜0.05。提示活血化瘀湯聯(lián)合腹腔鏡應(yīng)用于子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥患者，可有效降低復(fù)發(fā)率，提高妊娠率。綜上所述，活血化瘀湯聯(lián)合腹腔鏡應(yīng)用于子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥患者，療效顯著，可有效改善血清SOD、TIMP-1、MMP-9水平，提高妊娠率，降低復(fù)發(fā)率，具有臨床推廣價值。