劉震

（河南省淮陽縣人民醫(yī)院骨一科 淮陽 466700）

踝關(guān)節(jié)是骨折高發(fā)部位，也是最常見的關(guān)節(jié)骨折之一。踝關(guān)節(jié)由距骨與脛腓骨下端構(gòu)成，是人體重要的承重關(guān)節(jié)，骨折后復(fù)位或恢復(fù)不良則會(huì)直接影響行走能力，并增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率[1～2]。手術(shù)是進(jìn)行骨折復(fù)位的最有效方法，可及時(shí)恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)，并在骨折愈合過程中維持骨折處的正常復(fù)位，利于患者術(shù)后盡早進(jìn)行功能訓(xùn)練，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能。空心螺釘內(nèi)固定術(shù)和切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)都是治療骨折的常用內(nèi)固定術(shù)式，在促進(jìn)骨折愈合中療效確切。本研究比較空心螺釘內(nèi)固定與切開復(fù)位內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月～2018年2月我院收治的92例踝關(guān)節(jié)骨折患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和微創(chuàng)組，每組46例。對(duì)照組中女18例，男28例；年齡24～63歲，平均年齡（44.05±4.15）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間 2～16 h，平均時(shí)間（7.90±2.15）h；內(nèi)踝骨折13例，外踝骨折15例，雙踝骨折18例；Weber-AO分型：A型19例，B型23例，C型4例。微創(chuàng)組女16例，男30例；年齡22～65歲，平均年齡（44.51±4.27）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間 3～16 h，平均時(shí)間（7.96±2.07）h；內(nèi)踝骨折 14例，外踝骨折14例，雙踝骨折18例；Weber-AO分型：A型18例，B型23例，C型5例。兩組患者的一般資料相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為踝關(guān)節(jié)骨折；均自愿參與研究并簽訂知情同意書。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 單純踝關(guān)節(jié)脫位者；粉碎性骨折者；關(guān)節(jié)面明顯塌陷者；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；踝關(guān)節(jié)發(fā)育不良者；有踝關(guān)節(jié)手術(shù)史者；有其他嚴(yán)重合并癥者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。患者取平臥位，硬膜外麻醉，根據(jù)骨折情況于踝關(guān)節(jié)外側(cè)行一10 cm左右縱行切口，切開皮膚和皮下組織，暴露外踝及腓骨遠(yuǎn)端，清創(chuàng)后用解剖鋼板進(jìn)行外踝骨折處復(fù)位固定；在內(nèi)踝行一6 cm左右弧形切口，切開皮膚及皮下組織，暴露骨折端，用螺釘復(fù)位固定；復(fù)位滿意后常規(guī)閉合創(chuàng)口，包扎。

1.3.2 微創(chuàng)組 采用空心螺釘內(nèi)固定術(shù)。用點(diǎn)式復(fù)位鉗配合手法復(fù)位進(jìn)行外踝骨折復(fù)位固定，應(yīng)用C臂X線透視觀察腓骨長(zhǎng)度和解剖復(fù)位情況滿意后，在腓骨遠(yuǎn)端做一0.5 cm切口，用克氏針固定，并用克氏針撬撥復(fù)位內(nèi)踝骨折，透視觀察滿意后，用空心拉力將螺釘固定；透視觀察后踝情況，若位置欠佳，則應(yīng)用克氏針撬撥復(fù)位至后踝解剖位恢復(fù)，再用皮空心螺釘固定；若脛腓骨聯(lián)合分離，則在關(guān)節(jié)間隙水平上2 cm處，90°背伸踝關(guān)節(jié)，外向脛骨擰入空心螺釘1根，骨折塊出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)改變后，再打入1枚螺釘。復(fù)位固定完成后，X線透視檢查滿意后，閉合切口，常規(guī)包扎。

1.3.3 術(shù)后治療 術(shù)后，兩組均接受3 d的常規(guī)抗感染治療，且術(shù)后1～3 d可進(jìn)行被動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng)足趾和股四頭肌收縮練習(xí)；之后根據(jù)患者的疼痛情況、并發(fā)癥發(fā)生情況和骨折愈合情況，逐步進(jìn)行膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)、踝關(guān)節(jié)負(fù)重及抗阻力活動(dòng)、踝關(guān)節(jié)及下肢肌力練習(xí)、跟腱柔韌度和踝關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)度恢復(fù)活動(dòng)；術(shù)后定期復(fù)診，骨折愈合良好后，可進(jìn)行行走訓(xùn)練，之后逐步參加各種活動(dòng)。常規(guī)隨訪至術(shù)后6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后骨折愈合時(shí)間和住院時(shí)間。（2）比較兩組術(shù)后局部感染、皮緣壞死、內(nèi)固定松動(dòng)、愈合延遲、不愈合和關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生率。（3）比較兩組的踝關(guān)節(jié)功能：采用AOFAS踝-后足評(píng)分法評(píng)估，從疼痛程度（0～40分）、內(nèi)外翻程度（0～6分）、伸屈情況（0～8分）、穩(wěn)定性（0～8分）、力線（0～10分）、可行走路面（0～5分）、步態(tài)異常程度（0～8分）、最大行走距離（0～5分）和日?；顒?dòng)受限情況（0～10分）進(jìn)行綜合評(píng)定，總評(píng)分100分，90～100 分為優(yōu)；75～89 分為良；50～74 分為一般；＜50分為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 微創(chuàng)組的手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，手術(shù)出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較（

表1 兩組手術(shù)情況比較（

術(shù)后住院時(shí)間（d）對(duì)照組微創(chuàng)組組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）手術(shù)出血量（ml）骨折愈合時(shí)間（周）46 46 t P 45.12±11.45 40.27±10.38 2.128 0.006 40.06±5.57 13.79±2.50 29.183 0.000 13.70±1.66 11.89±1.25 5.908 0.000 13.06±2.10 9.81±1.54 8.464 0.000

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 微創(chuàng)組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.3 踝關(guān)節(jié)功能 微創(chuàng)組術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；微創(chuàng)組術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組，但與對(duì)照組相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。見表3。

表3 兩組踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果比較[例（%）]

3 討論

踝關(guān)節(jié)是進(jìn)行人體承重力量轉(zhuǎn)化、維持人體行走能力的重要承重關(guān)節(jié)，負(fù)荷量大，骨折后若不能恢復(fù)正常的解剖關(guān)系，則會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)外翻、畸形步態(tài)和活動(dòng)性疼痛等，影響患者的正常生活[3～4]。

切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是治療關(guān)節(jié)骨折的常用術(shù)式，可避免外固定導(dǎo)致的復(fù)位丟失或反復(fù)復(fù)位，利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)組的手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，手術(shù)出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；微創(chuàng)組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；微創(chuàng)組術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；微創(chuàng)組術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組，但與對(duì)照組相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。說明空心螺釘內(nèi)固定術(shù)與切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)在踝關(guān)節(jié)骨折治療中療效顯著，空心螺釘內(nèi)固定術(shù)更具有優(yōu)越性。其原因是骨折后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果不僅會(huì)受損傷復(fù)位效果的影響，還與術(shù)后恢復(fù)訓(xùn)練相關(guān)，術(shù)后早期進(jìn)行規(guī)律的和階段性的功能恢復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)骨折愈合，利于關(guān)節(jié)功能更好的恢復(fù)。切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)雖然復(fù)位固定效果好，但手術(shù)創(chuàng)傷大，出血量多，術(shù)中骨折處及周圍軟組織的暴露時(shí)間長(zhǎng)，會(huì)增加感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且開放手術(shù)會(huì)對(duì)骨折處的骨膜血運(yùn)及軟組織等造成破壞，不利于骨折處的血液循環(huán)，導(dǎo)致愈合延遲，下床活動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)，不利踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，增加了關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生幾率。同時(shí)，切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)口大，術(shù)后需要時(shí)間愈合，且局部疼痛明顯，對(duì)患者的早期活動(dòng)及活動(dòng)量會(huì)造成明顯限制，進(jìn)而影響踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[5～6]?？招穆葆攦?nèi)固定術(shù)綜合了切開復(fù)位和閉合復(fù)位內(nèi)固定治療術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，先用手法復(fù)位，再應(yīng)用經(jīng)皮空心螺釘進(jìn)一步維持骨折復(fù)位，不僅保證了關(guān)節(jié)解剖位置的恢復(fù)效果，還可減少骨折處和相關(guān)軟組織的暴露及再次損傷，縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，有利于促進(jìn)患者盡早進(jìn)行恢復(fù)訓(xùn)練，增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果[7～8]。但對(duì)于嚴(yán)重粉碎性骨折、合并關(guān)節(jié)面丟失或骨質(zhì)疏松的患者，微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定的治療難度大，臨床建議采用開放治療，以避免復(fù)位丟失。綜上所述，空心螺釘內(nèi)固定與切開復(fù)位內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折均具有顯著的臨床效果，但空心螺釘內(nèi)固定因其具有微創(chuàng)性，手術(shù)時(shí)間短，出血量小，并發(fā)癥發(fā)生率低，更利于患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。