趙繼福 鄺銘業(yè) 張炯濤 崔文波 黃麗芳 劉世峰 黃喆

（廣東省東莞市第八人民醫(yī)院 東莞 523325）

腰椎后路減壓+椎間植骨融合手術已經廣泛應用于臨床多年，而近10余年來，微創(chuàng)脊柱技術獲得良好發(fā)展，如何能在有效完成椎管減壓和腰椎融合的基礎上，進一步減少創(chuàng)傷和獲得良好效果，是脊柱外科研究的新方向。自2002年Foley等首先提出微創(chuàng)經椎間孔腰椎椎間融合術以來，該技術逐漸成為腰椎融合的優(yōu)化選擇。我院采用美國樞法模公司的Quadrant通道系統(tǒng)治療腰椎退行性疾病，獲得良好療效。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年10月～2017年7月我院收治的腰椎退變性疾病患者150例，隨機分成傳統(tǒng)開放經椎間孔腰椎椎間融合（TLIF）組和Quadrant微創(chuàng)組各75例。Quadrant微創(chuàng)組男41例，女 34例；年齡 51～80歲，平均年齡（60.61±6.84）歲。傳統(tǒng)開放TLIF組男39例，女36例；年齡50～79歲，平均年齡（60.18±6.12）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 手術方法 兩組患者均于全麻成功后取俯臥位，胸腹部下墊軟墊。通過C臂機定位病變椎間隙及其上、下椎體椎弓根根部位置，體表投影處做好標記。常規(guī)手術消毒鋪巾。

1.2.1 Quadrant微創(chuàng)組 接受經Quadrant通道微創(chuàng)單側椎弓根固定椎體間融合術治療：于標記處作一縱行切口，長約4～6 cm，逐層切開至腰背筋膜，鈍性分離肌肉，探及椎板間隙，依次放置擴張?zhí)坠?，最后置入Mast Quadrant系統(tǒng)并固定。顯露椎板間隙及關節(jié)突關節(jié)，髓核鉗咬除通道內軟組織。去除關節(jié)突關節(jié)和部分上位椎板，切除增生黃韌帶，暴露硬膜囊和對應神經根，評估椎間盤突出大小及神經根受壓情況，分離、保護并牽開神經根。暴露椎間盤，以15號刀片切開部分纖維環(huán)，去除退變髓核組織，使用絞刀、髓核鉗及刮匙徹底清理椎間隙。沖洗，適模，椎間隙放入處理好的自體骨粒，選擇適模大小的Cage，填好自體骨粒，壓實，打入椎間隙，C臂X線機透視下明確Cage位置。徹底沖洗椎間隙，探明并確保硬脊膜和神經根無受壓，徹底止血。于通道內打入2枚椎弓根釘，連接棒加壓固定，C臂機透視下確定穿孔內固定情況。再次術區(qū)止血，清點術中用品無誤，放置引流管，縫合切口。

1.2.2 傳統(tǒng)開放TLIF組 接受開放雙側TLIF術治療：取腰后正中縱行切口，長約7～9 cm。逐層切至筋膜，沿棘突雙側骨膜下，將椎旁肌剝離至雙側關節(jié)突外側。椎板拉鉤牽拉，暴露雙側椎板，顯露椎板間隙。骨刀切除關節(jié)突關節(jié)和部分上位椎板，去除黃韌帶，向外咬除部分上關節(jié)突，暴露神經根，評估椎間盤突出大小及神經根受壓情況，分離、保護并牽開神經根。暴露椎間盤，以15號刀片切除部分纖維環(huán)，去除退變髓核組織，使用絞刀、髓核鉗及刮匙徹底清理椎間隙。沖洗，適模，椎間隙放入處理好的自體骨粒，選擇適模大小的Cage，填好自體骨粒，壓實，打入椎間隙，C臂X線機透視下明確Cage位置。徹底沖洗椎間隙，探明并確保硬脊膜和神經根無受壓，徹底止血。同樣方法顯露對側，置入4枚椎弓根釘，使用連接棒固定螺釘并對椎間隙適度加壓，C臂X線機透視下探查并確保硬脊膜和神經根無明顯受壓。再次術區(qū)止血，清點術中用品無誤，放置引流管，縫合切口。

1.3 觀察指標 （1）觀察兩組術中指標，包括手術切口長度、術中出血量、手術時間；（2）觀察兩組術后指標，包括術后引流量、下床活動時間、術后住院時間；（3）比較兩組術后不同時期（術后1周、1個月、3個月、6個月、1年）的視覺模擬評分（VAS）以及術后不同時期（術后1月、3月、6月、1年）腰痛嚴重程度評分（ODI）；（4）比較兩組椎體間融合率。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中指標比較 本組150例手術全部成功，未出現(xiàn)癱瘓、神經根損傷、傷口問題等嚴重并發(fā)癥。Quadrant微創(chuàng)組手術切口長度、術中出血量、手術時間明顯低于傳統(tǒng)開放TLIF組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術中指標比較

表1 兩組術中指標比較

注：與傳統(tǒng)開放TLIF組比較，*P＜0.05。

組別 n 手術切口長度（cm） 術中時間（min） 出血量（ml）傳統(tǒng)開放TLIF組Quadrant微創(chuàng)組75 75 7.8±0.82 4.6±0.55*161.56±25.6 121.33±19.8*165.55±20.6 95.32±12.5*

2.2 兩組術后指標比較 Quadrant微創(chuàng)組術后引流量、下床活動時間明顯低于傳統(tǒng)開放TLIF組（P＜0.05）；但兩組術后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表 2。

表2 兩組術后指標比較

表2 兩組術后指標比較

注：與傳統(tǒng)開放TLIF組比較，*P＜0.05。

術后住院時間（d）傳統(tǒng)開放TLIF組Quadrant微創(chuàng)組組別 n 術后引流量（ml）下床活動時間（d）75 75 130±25.80 61.78±15.22*4.7±0.52 3.4±0.35*15.0±1.8 14.5±1.5

2.3 兩組術后不同時期VAS評分比較 術后1周、1個月、3個月、6個月、1年，Quadrant微創(chuàng)組 VAS評分均低于傳統(tǒng)開放TLIF組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術后不同時期VAS評分比較（分，）

表3 兩組術后不同時期VAS評分比較（分，）

注：與傳統(tǒng)開放TLIF組比較，*P＜0.05。

術后1年傳統(tǒng)開放TLIF組Quadrant微創(chuàng)組組別 n 術后1周術后1個月術后3個月術后6個月75 75 3.4±0.9 2.8±0.4*2.1±0.7 1.7±0.7*1.5±0.5 1.0±0.3*1.0±0.4 0.7±0.2*0.7±0.2 0.5±0.1*

2.4 兩組術后不同時期ODI評分及椎體間融合率比較 術后1個月、3個月、6個月、1年，Quadrant微創(chuàng)組ODI評分均低于傳統(tǒng)開放TLIF組（P＜0.05）；兩組椎體間融合率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 4。

表4 兩組術后不同時期ODI評分及椎體間融合率比較

表4 兩組術后不同時期ODI評分及椎體間融合率比較

注：與傳統(tǒng)開放TLIF組比較，P＜0.05。

組別 n 術后1個月（分） 術后3個月（分） 術后6個月（分） 術后1年（分） 椎體間融合率（%）傳統(tǒng)開放TLIF組Quadrant微創(chuàng)組75 75 27.22±6.01 18.50±5.60*22.20±5.87 16.47±4.50*17.35±3.76 13.52±3.20*12.67±3.01 10.80±2.00*94.0±1.7 93.4±2.5*

3 討論

本研究項目所探討的微創(chuàng)是借助Mast Quadrant可擴張管通道系統(tǒng)結合單側椎弓根固定椎體間融合所產生的新技術。Kabins等于1992年在既往脊柱手術的基礎上，首先報告了單側椎弓根螺釘內固定術的臨床應用，隨后國內外關于單側椎弓根固定的研究如雨后春筍般涌現(xiàn)。單側椎弓根固定具有手術創(chuàng)傷少等較多優(yōu)勢，而對于單側椎弓根固定的爭論主要在于單側椎弓根固定能否在生物力學上滿足脊柱融合的要求[1～2]。研究顯示[3]，單側椎弓根螺釘固定與雙側固定具有相似的即刻穩(wěn)定性，但是固定側的側彎活動明顯高于雙側固定組。單側與雙側固定組相比，其固定側的側彎穩(wěn)定性更低。在長期療效方面，單側椎弓根固定也表現(xiàn)良好[4]。另有研究顯示，單側椎弓根固定椎體間融合術的融合率與雙側基本一致[5]。短暫的穩(wěn)定靠堅強的固定，長期的穩(wěn)定靠堅固的融合。王翀等[6]研究結果顯示，單側與雙側固定在臨床療效評價及融合率方面無顯著性差異，單側可以獲得與雙側基本一致的融合率。根據(jù)生物力學方面的研究，雙側固定因其剛度太強，容易引起相鄰節(jié)段的退行性病變，而單側椎弓根螺釘固定椎間融合術可避免堅強固定術后的遠期潛在并發(fā)癥[7～9]。

Mast Quadrant通道系統(tǒng)最早的雛形可追溯到MED，當時主要用于單側椎間盤髓核摘除，后發(fā)展到X-Tube，再發(fā)展成為Mast Quadrant可擴張管通道系統(tǒng)。相較于之前的微創(chuàng)系統(tǒng)，其四向可擴張，可獲至2個節(jié)段的操作空間，能夠滿足術者1～2個節(jié)段的TLIF手術要求。

經Quadrant通道微創(chuàng)單側椎弓根固定椎體間融合術避免了對椎旁肌肉的大面積剝離及大力牽拉，減少其損傷。有學者對手術后肌肉損傷指標進行檢測發(fā)現(xiàn)，開放手術組的血清肌酸激酶水平明顯高于微創(chuàng)TLIF組[10]。湯優(yōu)等[11]研究顯示，接受Quadrant通道Mini-TLIF的患者手術前后的肌紅蛋白變化率明顯低于開放TLIF手術，再次驗證Mini-TLIF對于0肌肉的損傷明顯小于開放組。孟寧波等[12]研究顯示，Quadrant微創(chuàng)系統(tǒng)輔助下TLIF治療的患者，其術后炎癥因子指標水平明顯低于開放組，并認為腰椎術后患者的全身狀態(tài)及遠期手術效果與炎癥因子水平具有密切聯(lián)系。本研究結果顯示，Quadrant微創(chuàng)組手術切口長度、術中出血量、手術時間及術后引流量、下床活動時間明顯低于傳統(tǒng)開放 TLIF組（P＜0.05）；術后 1周、1個月、3個月、6個月、1年，Quadrant微創(chuàng)組VAS評分均低于傳統(tǒng)開放TLIF組（P＜0.05）；術后1個月、3個月、6個月、1年，Quadrant微創(chuàng)組ODI評分均低于傳統(tǒng)開放TLIF組（P＜0.05）；兩組椎體間融合率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。說明經Quadrant通道微創(chuàng)單側椎弓根固定椎體間融合術治療腰椎退行性疾病患者具有術中出血量少、創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)點，是一種安全有效的微創(chuàng)手術方法。