張永兵

（中國(guó)人民解放軍第91中心醫(yī)院神經(jīng)外科 河南焦作 454000）

重型對(duì)沖性顱腦損傷為一種臨床常見的顱腦外科損傷性疾病，有較高的致死率和致殘率，近年來該病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。頭痛、意識(shí)障礙、語言功能障礙、惡心、肢體癱瘓和癲癇發(fā)作為主要臨床癥狀，若治療不及時(shí)，可引發(fā)呼吸循環(huán)障礙、腦脊液鼻漏、腦疝等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)則威脅生命安全[1]。單側(cè)外傷大骨瓣減壓窗術(shù)為重型對(duì)沖性顱腦損傷常規(guī)治療方案，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，易造成急性腦膨出，術(shù)后并發(fā)癥較多，治療難度較高[2]。隨著技術(shù)發(fā)展，雙側(cè)去骨瓣減壓開顱術(shù)為新型治療方案，近年來逐漸應(yīng)用于臨床，并得到廣泛應(yīng)用[3]。本研究選取重型對(duì)沖性顱腦損傷患者為例，探討雙側(cè)去骨瓣減壓開顱術(shù)的臨床療效和安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年11月～2018年4月收治的110例重型對(duì)沖性顱腦損傷患者為研究對(duì)象，按照治療方案不同分為對(duì)照組與觀察組，每組55例。對(duì)照組男29例，女26例；年齡27～73歲，平均（39.28±6.05）歲；病程 1～4 年，平均（2.43±0.59）年；受傷原因：高處墜落致傷者12例，自行跌傷者4例，交通意外致傷者39例。觀察組男28例，女27例；年齡 26～72 歲，平均（38.89±6.02）歲；病程 1～5年，平均（2.56±0.63）年；受傷原因：高處墜落致傷者15例，自行跌傷者3例，交通意外致傷者37例。兩組性別、年齡、病程、受傷原因等一般資料比較，均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)和臨床確診為重型對(duì)沖性顱腦損傷者；有明確頭部外傷史者；患者及其家屬均知情本研究，并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)禁忌證或生命體征不穩(wěn)定者；伴肝、腎功能障礙者；伴凝血功能障礙；伴精神障礙者；治療依從性差者。

1.3 治療方法 兩組均給予降壓、降糖、利尿和脫水等綜合治療，根據(jù)患者具體病情給予相對(duì)應(yīng)的藥物治療。

1.3.1 對(duì)照組 行單側(cè)外傷大骨瓣減壓窗術(shù)，仰臥位，切口自顴骨弓向上，至前發(fā)際，剪開硬膜，骨窗大小約12 cm×12 cm，快速清除血腫組織，最后逐層縫合。術(shù)后給予利尿脫水等治療，若患者意識(shí)不清，則行氣管切開，保持患者血糖水平正常，保證病房空氣流通，后期進(jìn)行康復(fù)治療。

1.3.2 觀察組 行雙側(cè)去骨瓣減壓開顱術(shù)，平仰臥位，確定切口位置，骨窗大小約15 cm×12 cm，骨窗前至額極，后至乳突，取下骨瓣，并切開硬膜，結(jié)扎矢狀竇，剪開大腦鐮，其大小接近骨窗大小，完全清除血腫組織，并縫合硬膜，逐層縫合顴肌、骨膜、腱膜、頭皮部位，放置引流管于皮下或硬膜下殘腔，術(shù)后觀察顱內(nèi)壓情況。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組療效優(yōu)良情況、手術(shù)前后顱內(nèi)壓水平、預(yù)后情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況。（1）療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）進(jìn)行評(píng)估?；謴?fù)良好：術(shù)后顱內(nèi)壓恢復(fù)正常水平，肢體功能達(dá)到基本正常水平，GOS評(píng)分為5分，正常生活不受影響。輕度殘疾：術(shù)后顱內(nèi)壓恢復(fù)正常水平，肢體存在輕微殘疾，GOS評(píng)分為4分，可生活自理。重度殘疾：術(shù)后肢體功能重度殘疾，意識(shí)清醒，GOS評(píng)分為3分，生活無法自理。植物生存：只有睜眼反應(yīng)，GOS評(píng)分為2分。死亡。優(yōu)良率為恢復(fù)良好與輕度殘疾例數(shù)之和占總例數(shù)的百分比。（2）統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)前、術(shù)后顱內(nèi)壓情況。（3）依據(jù)GOS評(píng)分對(duì)術(shù)前和術(shù)后1周預(yù)后情況進(jìn)行評(píng)估，滿分5分，分值越高提示患者預(yù)后情況越好。（4）觀察兩組腦膨出、腦脊液漏、顱內(nèi)感染、外傷性癲癇并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用比率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效優(yōu)良情況比較 觀察組療效優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，P＜0.05。見表1。

表1 兩組療效優(yōu)良情況比較[例（%）]

2.2 兩組手術(shù)前后顱內(nèi)壓水平比較 術(shù)前，兩組顱內(nèi)壓水平比較，無顯著性差異（P＞0.05）；術(shù)后，兩組顱內(nèi)壓水平均明顯降低，且觀察組水平明顯優(yōu)于對(duì)照組，P＜0.05。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后顱內(nèi)壓水平比較（mm Hg

注：排除觀察組死亡病例3例，對(duì)照組死亡病例7例。與術(shù)前比較，#P＜0.05。

組別 n 術(shù)前 術(shù)后觀察組對(duì)照組52 48 t P 32.02±2.26 31.89±2.11 0.297＞0.05 13.02±2.12#17.25±2.31#9.549＜0.05

2.3 兩組預(yù)后情況比較 術(shù)前，對(duì)照組GOS評(píng)分為（1.14±0.30）分，觀察組為（1.16±0.29）分，兩組GOS評(píng)分比較，無顯著性差異（t=0.339，P=0.735）；術(shù)后1周，觀察組GOS評(píng)分為（3.68±0.51）分，對(duì)照組為（2.91±0.42）分，兩組GOS評(píng)分比較，有顯著性差異（t=8.267，P=0.000）。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，P＜0.05。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

重型對(duì)沖性顱腦損傷多數(shù)為枕頂部或頭顱顳側(cè)出現(xiàn)減速傷，并與前中顱底碰撞，導(dǎo)致腦組織出現(xiàn)挫傷，探尋安全高效的手術(shù)治療方案尤為重要[4]。該病治療以手術(shù)清創(chuàng)、降低顱內(nèi)壓、清除血腫等為治療原則，單側(cè)外傷大骨瓣減壓窗術(shù)為常規(guī)手術(shù)治療方案，臨床較常用但存在許多不足之處，如骨窗開口較小，清除血腫不完全，易致血管擴(kuò)張，并增加血流量，且易損傷腦橋藍(lán)斑核、術(shù)中丘腦等部位，嚴(yán)重影響療效，對(duì)預(yù)后不利[5]。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和對(duì)重型對(duì)沖性顱腦損傷研究的深入，治療手術(shù)方案也越來越多，雙側(cè)去骨瓣減壓開顱術(shù)有助于顱內(nèi)壓降低，減少腦功能損傷、感染和缺血性再灌注損傷等現(xiàn)象[6]。雙側(cè)去骨瓣減壓開顱術(shù)較單側(cè)外傷大骨瓣減壓窗術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）操作簡(jiǎn)便且縮短手術(shù)時(shí)間；（2）術(shù)中視野清晰開闊，有助于清除失活的腦組織、血腫；（3）擴(kuò)大骨窗有助于探查病情、降低顱內(nèi)壓；（4）雙側(cè)開顱減壓可進(jìn)一步降低顱內(nèi)壓，改善預(yù)后[7]。鞏勇[8]研究表明，治療重型對(duì)沖性顱腦損傷采用雙側(cè)去骨瓣減壓開顱術(shù)效果顯著，可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，觀察組療效優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，P＜0.05；術(shù)后，兩組顱內(nèi)壓水平均明顯降低，且觀察組水平明顯低于對(duì)照組，P＜0.05。提示重型對(duì)沖性顱腦損傷采用雙側(cè)去骨瓣減壓開顱術(shù)治療能改善患者顱內(nèi)壓水平且臨床療效顯著。研究結(jié)果還顯示，術(shù)后1周觀察組GOS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，P＜0.05。提示重型對(duì)沖性顱腦損傷采用雙側(cè)去骨瓣減壓開顱術(shù)治療能改善患者預(yù)后，降低并發(fā)癥發(fā)生率，安全性高。綜上所述，重型對(duì)沖性顱腦損傷采用雙側(cè)去骨瓣減壓開顱術(shù)治療能改善患者顱內(nèi)壓水平，療效顯著，可改善患者預(yù)后，降低并發(fā)癥發(fā)生率，安全性高。