黃亮亮

（廣西壯族自治區(qū)興安縣界首鎮(zhèn)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 界首 541306）

臨床外科中，多發(fā)肋骨骨折是常見的胸部創(chuàng)傷疾病，該病所引發(fā)的疼痛可嚴(yán)重影響患者的預(yù)后生活質(zhì)量[1]。而超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯可幫助患者持續(xù)鎮(zhèn)痛，與持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛效果相差不大。現(xiàn)階段，臨床對胸椎旁阻滯的研究主要致力于胸外科手術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛方面[2]。本研究將我院收治的80例多發(fā)肋骨骨折患者作為研究對象，分別在全身麻醉與全身麻醉復(fù)合超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行手術(shù)，觀察比較了兩組的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)發(fā)生率?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年4月～2018年3月在我院行多發(fā)肋骨骨折手術(shù)的80例患者作為研究對象，隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組40例。對照組男21例，女19例；年齡39～61歲，平均年齡（54.83±5.49）歲。觀察組男18例，女22例；年齡42～65歲，平均年齡（52.74±6.33）歲。兩組患者的性別和年齡等一般資料相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。所有患者均簽署研究知情同意書，ASA為Ⅰ或Ⅱ級。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 采用單純?nèi)砺樽怼；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后，開放其外周靜脈，連接監(jiān)護(hù)儀，常規(guī)檢測BP、ECG和SpO2。采取常規(guī)麻醉誘導(dǎo)，給予患者咪達(dá)唑侖（國藥準(zhǔn)字 H19990027）0.05 mg/kg，丙泊酚（國藥準(zhǔn)字H20051842）2 mg/kg，舒芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20054171）0.5 μg/kg 和 維 庫 溴 銨 （國 藥 準(zhǔn) 字H20084539）0.1 mg/kg，靜脈緩慢注射；待肌肉松弛后在可視喉鏡下完成氣管插管術(shù)，連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，采用容量控制通氣模式，根據(jù)患者調(diào)節(jié)Vt為 6～8 ml/kg，RR 為 10～12 次 /min，I∶E 為 1∶2，維持PETCO2為30～35 mm Hg。為維持麻醉深度，術(shù)中繼續(xù)泵入1%丙泊酚20～30 ml/h，并選擇性吸入1.5%～3%七氟烷（國藥準(zhǔn)字H20070172），必要時靜脈推注舒芬太尼10 μg。術(shù)畢，患者清醒后，拔氣管導(dǎo)管接PCIA泵，配方為舒芬太尼100 μg加生理鹽水至100 ml，PCIA泵設(shè)置為持續(xù)輸注速度2 ml/h，負(fù)荷量2 ml，單次給藥劑量0.5 ml，鎖定時間15 min。

1.2.2 觀察組 全身麻醉操作同對照組，并加用超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯術(shù)。使用M-Turbo便攜式超聲儀（SonoSite公司），超聲探頭參數(shù)：2～5 MHz。患者取側(cè)臥位（術(shù)側(cè)在上），對選擇的手術(shù)切口相應(yīng)的肋間椎旁皮膚及超聲探頭（無菌保護(hù)套包裹探頭）行常規(guī)消毒后，采用斜軸位橫斷面掃描，在患者胸椎棘突間平行于肋骨處放置低頻凸陣探頭。通常情況下，超聲所顯示的圖像為棘突、橫突、關(guān)節(jié)突、肋骨和胸膜，當(dāng)高回聲聲影相繼出現(xiàn)后，可移動開探頭并取橫突錯開，移動至胸椎旁間隙，最后將穿刺針沿超聲探頭從外向內(nèi)采用平面內(nèi)法穿刺，穿刺針突破肋橫突上韌進(jìn)入胸椎旁間隙，待回抽無氣體和血液后，注入0.5%羅哌卡因（國藥準(zhǔn)字H20061064）5～10 ml。根據(jù)患者的切口范圍，可行多個相應(yīng)節(jié)段的胸椎旁阻滯。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組患者術(shù)后12 h、24 h和48 h等不同時間段的疼痛程度，采用視覺模擬量表（VAS）進(jìn)行疼痛評估，總分值10分，0分為無痛；1～3 分為輕度疼痛；4～6 分為中度疼痛；7～10 分為重度疼痛。得分越高，說明疼痛程度越強(qiáng)烈。（2）比較兩組的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。（3）比較兩組的感覺阻滯起效時間、感覺阻滯持續(xù)時間、運(yùn)動阻滯起效時間和運(yùn)動阻滯持續(xù)時間，運(yùn)用針刺法對兩組的麻醉效果進(jìn)行評價；運(yùn)動阻滯情況則采用改良Bromage評分法。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s）表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后各個時間段疼痛程度比較 觀察組術(shù)后12 h、24 h和48 h的疼痛程度均明顯輕于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后各個時間段疼痛程度比較（分，

表1 兩組患者術(shù)后各個時間段疼痛程度比較（分，

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2.2 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

2.3 兩組感覺阻滯起效時間、感覺阻滯持續(xù)時間、運(yùn)動阻滯起效時間和運(yùn)動阻滯持續(xù)時間比較 觀察組的感覺阻滯起效時間、感覺阻滯持續(xù)時間、運(yùn)動阻滯起效時間和運(yùn)動阻滯持續(xù)時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表3。

表3 兩組感覺阻滯起效、持續(xù)時間及運(yùn)動阻滯起效、持續(xù)時間比較s）

表3 兩組感覺阻滯起效、持續(xù)時間及運(yùn)動阻滯起效、持續(xù)時間比較s）

組別 n觀察組對照組感覺阻滯起效時間（s）感覺阻滯持續(xù)時間（min）運(yùn)動阻滯起效時間（s）運(yùn)動阻滯持續(xù)時間（min）40 40 t P 37±11 45±10 3.403 4 0.001 1 148±26 165±25 2.980 8 0.003 8 155±20 193±19 8.712 0＜0.05 86±24 126±23 7.610 4＜0.05

3 討論

臨床治療多發(fā)肋骨骨折患者通常采用開胸治療術(shù)，該術(shù)雖能有效矯正患者的骨折部位，但治療后所遺留的創(chuàng)傷和疼痛強(qiáng)度較大[3]，同時易導(dǎo)致患者在術(shù)后出煩躁、疼痛或咳嗽等不良反應(yīng)[4]。在術(shù)后過渡疼痛期間不僅會降低患者的治療依從性，還可能會對其肺通氣功能造成一定的影響。對此，臨床一直在為患者找尋一種可靠、安全的麻醉方式[5]，以降低患者的應(yīng)激反應(yīng)，并緩解其術(shù)后疼痛。

近年來，隨著超聲技術(shù)在麻醉科的深入應(yīng)用，超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯得到了廣泛的應(yīng)用，而超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯則發(fā)展成為了較成熟的麻醉方式，它可為單側(cè)提供多個節(jié)段的軀體鎮(zhèn)痛反應(yīng)，相較硬膜外持續(xù)麻醉整體效果相差不大，且術(shù)后誘發(fā)的副作用和不良反應(yīng)極小。本文采用的以超聲斜軸為切面的掃描及平面內(nèi)技術(shù)，使穿刺針和穿刺路徑可視化[6]，最大限度地避免了因針尖盲目過深而造成的周圍重要組織或臟器損傷。而選用常規(guī)全麻下手術(shù)，雖能順利完成手術(shù)，但其術(shù)后鎮(zhèn)痛效果并不理想，聯(lián)合胸段硬膜外鎮(zhèn)痛則對穿刺技術(shù)要求高且易引起循環(huán)不穩(wěn)定，造成脊神經(jīng)損傷及硬膜外血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，該鎮(zhèn)痛方式已被臨床逐漸淘汰。多發(fā)肋骨骨折術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)痛泵雖是常規(guī)選擇，但應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)痛泵也會導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)嗜睡、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸抑制，不利于患者快速康復(fù)。本研究采用的超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯不僅具有操作簡便、定位安全準(zhǔn)確及完善的鎮(zhèn)痛效果等特點(diǎn)，還可將對患者的肺部功能影響降至最低，從而有效防止患者因手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的血流動力學(xué)改變，并維持其麻醉深度，同時抑制中樞神經(jīng)敏化，有效將中樞傳導(dǎo)阻斷，緩解術(shù)后的痛感[7]。

超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯是往胸椎旁間隙注射局麻藥物的鎮(zhèn)痛方式，本研究采用超聲引導(dǎo)平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，可清晰地將針尖的具體位置和局麻藥物的擴(kuò)散情況顯示出來。幫助醫(yī)生在超聲顯像下行平面內(nèi)進(jìn)針，并避免出現(xiàn)刺破胸膜或侵入椎間孔的情況。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后12 h、24 h和48 h的疼痛程度均明顯輕于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；觀察組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；觀察組的感覺阻滯起效時間、感覺阻滯持續(xù)時間、運(yùn)動阻滯起效時間和運(yùn)動阻滯持續(xù)時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。綜上所述，對多發(fā)肋骨骨折患者行切開復(fù)位手術(shù)時，采用全身麻醉復(fù)合超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛方式可明顯減輕患者的術(shù)后疼痛程度，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，且該術(shù)具有較高的安全性，可有效確保手術(shù)的順利進(jìn)行，同時維持患者的生命體征。